主讲内容：新生儿肺超声临床应用
时间：年02月28日晚上19:00
地点：医院云视讯远程在线直播
年02月28日晚上19:00，“中日超声在线”系列课程邀请北京朝阳区妇幼保健院新生儿科/NICU主任刘敬教授做了“新生儿肺超声临床应用”的专题讲座。讲座由张波主任主持，超声科全体医师及轮转生、研究生共同参与。刘敬教授首先从超声诊断肺部疾病的背景讲起。超声技术诊断肺疾病日益成熟，过去需要依靠胸部X线检查才能诊断的疾病，现在均可借助肺脏超声做出明确诊断，且具有更高的准确性和可靠性。自年起，我们研究报道了新生儿各种肺疾病的超声影像特点，并借助肺脏超声的研究结果，提出了“隐匿性肺不张、假性肺不张、不张性肺疾病、医源性支气管肺发育不良”的概念。自年3月起，在我们北京市朝阳区妇幼保健院新生儿科/NICU，肺脏超声已经替代X线成为肺脏疾病的一线检查手段，常规用于新生儿肺疾病的诊断和鉴别诊断。不仅如此，超声监测在肺疾病的治疗中也发挥了重要作用，具有突出优势，改变了疾病治疗和患儿管理模式，极大地改善了患儿预后。肺脏超声常用专业术语：
一胸模线和滑肺，胸模线指的是胸膜-肺表面界面声阻抗的差异所形成的强回声反射线。在超声下呈光滑、清晰、规则的线性高回声，位于两肋骨之间。胸模线异常：胸模线明显增宽、粗糙模糊、不规则、连续性中断或消失。滑肺是指在实时超声下、于胸膜线处可见到脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。二、A线。A线系当声束与胸膜垂直时，因混响伪影形成的多重反射而产生的一种与胸膜线平行的线性高回声。超声下呈一系列与胸模线平行的线性高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等，A线回声由浅入深逐渐减弱、最后消失。采用M型超声：表现为“沙滩征”。三、B线与彗星尾征。融合B线，肺间质综合征，致密B线，白肺。1、B线与彗星尾征，超声波遇到肺泡气-液界面产生反射而形成的伪像。超声下呈一系列起源于胸模线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部的线性高回声。既往，曾将其中直达扫描屏幕边缘者称为B线，而未达扫面品目边缘者称为彗星尾征，但鉴鉴于二者产生原因与机制基本一致，故目前倾向于对二者不加区别。正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B线或彗星尾征，否则，为异常。但由于胎儿肺内富含液体，这些液体在分娩过程中并不能被完全挤压出肺脏或被完全转运，故刚出生的新生儿在超声下常可见到少量B线，常于出生后3-7田完全消失。2、融合B线。当探头与肋骨垂直扫描时，如整个肋间隙内表现为密集存在的B线，即B线相互融合、难以区分计数，这种密集存在的B线称为融合B线。3、肺泡-间质综合征（AIS），肺野内有3条以上B线存在时，每一个扫描区域内均有2条以上B线存在时，当任一扫描区域内有连续两个以上肋间隙存在融合B线、但肋骨声影仍清晰显示时，称为AIS。4、致密B线，当探头与肋骨垂直扫描时，由于密集B线的存在，使整个扫描区域内的肋骨声影均消失的一种超声影像。5白肺，当所有肺野的每个扫描区域均表现为致密B线时，称为弥漫性白肺、双侧白肺，简称白肺。白肺系由于肺间和肺泡内均存在大量液体所致，也是严重肺水肿的表现。四、肺实变。超声下呈“肝样变”的肺组织，可伴有支气管充气征或支气管液征或动态支气管充气征。五、肺搏动。在实时超声下，肺滑动消失、但在胸膜线处可见到实变的肺脏随心脏的搏动而搏动，称为肺搏动，与肺实变的程度有关。六、肺点。实时超声下，随着吸气和呼气运动，正常肺脏影像与异常影像交替显示的分界点。在实时超声下，随着吸气和呼气运动，肺滑存在与消失交替出现的分界点。B型和M型均可检测到肺点，但M型超声更容易。可准确定位气胸时气体的边界，对局灶性气胸的诊断和鉴别诊断具有特异性价值。七、双肺点。由于病变程度或性质不同，在超声影像的上下肺野之间形成明显的分界点，呈为双肺点。既往认为，是湿肺的特有超声征象。八、沙滩征与平流层征，在M型超声下，可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声与胸膜线下方由肺滑产生的均匀颗粒样点状回声共同形成的一种类似海滨沙滩杨表现的超声影像，称为沙滩征或海岸征。当肺滑消失时，则胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行的现状高回声所替代，称为平流层征或条形码征。探头：使用频率为10.0MHz（一般12-14MHz）以上的线阵探头，根据胎儿大小选择探头，胎儿越小，体重越低，频率越高。检查方法：安静状态，患儿仰卧、侧卧或俯卧位。以腋前线、腋后线为界，将肺脏分为前、侧、后三个区域，双侧肺脏被分成六个区域，探头与肋骨垂直或平行：分别对肺脏的每个区域的上、下肺野均进行扫查。新生儿正常肺超声影像学表现。在B型超声下呈“竹节征”，在M型超声下呈“沙滩征”、在实时超声下可见肺滑。胸膜线与A线清晰可见，呈光滑、规则的线性高回声。二者等间距平行排列，在肺野内由浅入深，A线逐渐减弱至最后消失。无（7d）或仅有少数几条B线（7d）或彗星尾征。无肺泡-间质肺综合征和胸腔积液。RDS的超声诊断。肺实变伴支气管充气征（或支气管充液征），是RDS最重要的超声影像学表现和诊断必备征象。其他常见征象。胸膜线异常，A线消失、AIS。双肺点：在轻度RDS的急性期或重度RDS的恢复期，可有双肺点。胸腔积液，约15%-20%的患儿可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。与胸部X线相比，肺脏超声为我们提供了更多的临床及医学信息，从而有助于进一步加深对RDS的认识和理解，也有助于指导RDS的治疗。暂时性呼吸增快（湿肺，TTN），主要超声影像学表现为肺水肿，其中重度TTN主要表现为致密B线/弥漫性“白肺”；轻度TTN主要表现为AIS/双肺点；无论轻或重度TTN均可有胸膜线异常、A线消失或胸腔积液，无论轻或重度TTN均无肺实变。LUS对RDS和TTN的鉴别价值。RDS与TTN均为新生儿呼吸困难的常见原因，可有类似的病史和临床表现，鉴别困难。尤其当呼吸困难的患儿为早产儿，胸部X线上均表现为“白肺”或接近于“白肺”，动脉血气分析明显不正常，仅靠临床表现和胸部X线检查往往难以区分，在临床上常将TTN当做RDS治疗，并由此而带来一系列更为严重的不良后果。准确鉴别RDS与TTN，超声有独特优势。所以我们在临床上常常遇见病史相似、个体资料、临床表现与胸部X线所见相同或相近的患儿，对相同治疗的反应却不同，其根本原因即可能在于肺部的病理改变不相同，但仅靠X线检查却难以区别，而肺脏超声检查则为这些疾病的诊断与鉴别诊断提供了简便、准确、可靠的方法。新生儿肺炎（IPN）。肺实变伴支气管充气征。通常范围较大，肺野内可同时存在大小和形状不同的低回声区。实变区的边缘不规则或呈锯齿状。常见动态支气管充气征。其他胸膜线异常、A线消失、AIS、胸腔积液。超声诊断肺炎的敏感性与准确性优于X线。胎粪吸入综合征（MAS）。肺实变伴支气管充气征或充液征。实变区边界不规则。实变范围与疾病程度相关，重者表现为大范围实变，轻者表现为局限于某个或某些肋间的小范围、局灶性实变。多数情况下右肺重于左肺。其他：可有胸膜线异常，A线消失，AIS或胸腔积液。
肺不张的超声诊断。肺实变伴支气管充气征或/和支气管充液征，通常面积较大，边界规则。可有肺搏动。严重者动态支气管充气征及平行排列的支气管充气征。其他，胸膜线与A线异常，可有胸腔积液。隐匿性肺不张，X线只能发现75%的肺不张，超声可发现%的肺不张。肺出血的超声诊断。主要特点，肺实变伴之气管充气征，通常实变区边缘不规则，可见明显碎片征。常伴不同程度的肺不张，与出血量及原发病有关。80%-85%以上的患儿有不同程度的单侧或双侧胸腔积液，穿刺可证实该积液为血液，严重者在实时超声下可见其内有纤维素沉着形成的条索状影。其他：胸膜线异常，A线消失及原发病的表现等。气胸的超声诊断。实时超声下肺滑消失。是诊断气胸的最主要征象。如肺滑存在基本可除外气胸。存在胸膜及A线，B超下看似正常。否则可基本除外气胸。无B线或彗星尾征，如存在可基本除外气胸。明确存在的肺点。特异性%,敏感性70%，大量气胸没有肺点，因此没有肺点不能除外气胸。M型超声，正常的沙滩征被平流征所代替。超声诊断气胸的敏感性和准确性优于X线。超声监测指导新生儿肺疾病治疗。支气管-肺泡灌洗治疗不张性肺疾病：肺不张、肺炎、胎粪吸入等。超声监测/引导下胸腔穿刺，治疗大量胸腔积液。超声监测下胸腔穿刺，治疗中-重度气胸。指导呼吸机的应用和撤离。指导与评价外源性肺表面活性物质应用和疗效。极大的降低了呼吸机的使用几率、缩短了呼吸机治疗时间，从而减少了各种呼吸机相关并发症，避免了贵重药品的滥用、节约了医疗资源。最终缩短了住院时间、节约了住院费用、保障了患儿利益最大化。超声在我们临床中发挥了不可替代的重要作用，不会超声的临床医生，将可能胜任不了新生儿临床工作，要求我们NICU的医师全面掌握各种超声技术，过去超声是第二个听诊器，现在超声是第二双眼睛。自年3月份起，我们的新生儿科/NICU已经使用超声，全面替代X线检查，常规用于新生儿各种肺部疾病的诊断和鉴别诊断。3年来，所有住院患儿，无论年龄多大，住院时间多长，均不会因为肺部疾病接受X线检查。实际上，不仅肺部疾病，我们PICC、脐动静脉置管尖端定位、锁骨骨折的诊断、脑损伤的诊断等均不需要X线，在我们那里住院的新生儿接受X线的几率几乎为零。呼吁，使用超声替代X线检查，常规用于新生儿肺脏疾病的诊断。扫描
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