开胸手术是治疗胸外科常见疾病(如:肺、食管、纵隔等疾病)最为主要的治疗方式,但胸外科开胸手术易伴随术后以胸壁伤口为主的剧烈疼痛。
作者:麻醉小医
来源:医学界麻醉频道
开胸手术术后疼痛主要由以下三部分组成:
1.切口周围和胸腔引流管口周围的胸壁锐痛,主要由于皮肤、皮下组织、筋膜、韧带、肌肉和肋骨等受损组织释放多种致痛物质(前列腺、P物质、5-羟色胺)刺激周围神经末梢;
2.术侧肩部牵拉痛,发生率为65%~75%,这类疼痛主要是由于病人体位变化导致的肩关节、后胸韧带、臂丛神经损伤,也包括术中主支气横断及隔神经受刺激等.我曾经术后访视遇到一例开胸肺叶切除术患者,术侧肩关节剧痛,而且持续将近5天,阿片类PCAI镇痛泵对其肩关节痛效果非常差,术侧肩部牵拉痛重在预防,患者术中体位一定要重视;
3.开胸术后综合症,发生率约为20~40%,在开胸手术患者伤口愈合后,切口周围仍有疼痛,在运动的情况下疼痛加重,持续存在数月至数年不等,虽然其疼痛的程度会随着时间逐月降低,但早期疼痛的程度仍较高。
开胸手术术后疼痛主要危害:术后严重胸壁疼痛,影响胸廓参与正常呼吸,患者不能有效咳嗽、排痰,影响肺部分泌物排出,从而存在产生较为严重的并发症可能,如术后肺不张、肺部感染、胸腔积液、低氧血症以及伤口感染等,影响患者术后恢复,延长住院时间,甚至可能危及患者生命。而且急性疼痛不加以治疗,50%患者可发展为慢性疼痛,影响生活质量。
胸科手术术后的镇痛方法包括:
1.静脉镇痛模式
包括以前最常用的杜冷丁、吗啡等阿片类药物单次推注、选择性非甾体类抗炎药单次推注、以及现在潮流的PCIA静脉自控镇痛泵。临床上使用PCIA过程中,平静休息时镇痛效果维持较好,但在深呼吸、咳嗽和翻身时仍常伴有痛感,这时常常就会把药物剂量加大到更佳镇痛的程度,若静脉镇痛用药计量太大时,就会出现嗜睡、呼吸频率减慢、恶心、呕吐等并发症,肥胖和老年患者还可能发生舌根后坠、上呼吸道梗阻等并发症。但是有研究认为联合COX-2抑制剂能明显减少阿片类药物用量,在疼痛的后期治疗中甚至可取代阿片类药物.这类镇痛模式特点就是药物作用于全身、局部药物浓度相对偏低、易合并相关并发症、但操作简单、对患者机械创伤较小。
2.肋间神经阻滞
主要将局麻药通过注入肋间神经沟以阻滞肋间神经的方法,达到一定的镇痛效果,临床上应用于肋骨骨折及开胸手术和部分腹部手术的患者,尤其适合于全身情况差、合并慢性梗阻肺疾病、胸椎穿刺禁忌证的或者困难的病例。其特点就是作用于局部、效果确切、大大减少术后阿片类镇痛药物用量,但是其仅仅术后单次给药,维持时间较短,且为了阻滞完善需多节段肋间神经同时注入局麻药,这样增加了注射处邻近血管损伤机率,导致过量局麻药物吸收入血,药物中毒的风险加大,这类镇痛模式对内脏痛无效.
3.肋间神经冷冻术
肋间神经直视下游离后,于-60°时冷冻30~45s,使神经髓鞘受损,阻碍其疼痛信号的传导,但轴突未被坏,所以其信息传导功能可在神经髓鞘随后再生恢复,疼痛维持1~3个月,不推荐!
4.胸膜间镇痛
将局麻药物注入胸膜腔产生区域镇痛的方法,其方法为关胸前由手术医生在直视下将局麻药物通过导管注入胸膜腔.其机制就是靠局麻药在胸膜腔内扩散或流向胸膜下间隙,阻滞多节段肋间神经及局麻药扩散进入锥旁间隙,阻滞其他穿过胸膜腔的神经.但是这类镇痛模式效果一直备受争议,主要因为:
1).局麻药物经胸腔引流管流失,所以镇痛效果不能持久。
2).局麻药物被胸腔渗出液稀释或药物因重力原因在胸膜腔内分布不均匀;
3).胸膜间镇痛不能阻滞脊神经背支、所以患者切口中部及脊柱旁的肌肉和韧带易感到疼痛。
5.硬膜外连续镇痛(PCEA)胸段硬膜外连续镇痛
这被认为是开胸手术术后镇痛效果最确切的镇痛模式,其主要的机理是对应节段的躯体神经和交感神经兴奋传导被阻断,阻滞运动神经、区域感觉及交感神经功能.硬膜外阿片类镇痛药物的最大优点就是镇痛效果确切,药物被吸收后由脑脊液向头部方向分布,可减轻开胸术后常见区域的疼痛,我们科室常用的PCEA泵配方为舒芬太尼50ug+布比卡因(37.5mg/5ml)15支+0.9%生理盐水于ml泵盒。但这类镇痛模式也有它的弊端,如易导致低血压、心率慢,最重要的是操作困难--胸部硬膜外间隙较窄,棘突呈覆瓦状,椎间隙压缩,需要有经验的麻醉医师操作!
加速康复外科(ERAS)是当今医学界的时代潮流、也是一种外科临床治疗新理念,其最终目的在于加速并改善外科患者术后恢复,而术后完美镇痛加速患者康复在整个ERAS体系扮演者不可或缺的地位,于是乎多模式术后镇痛应运而生.多模式镇痛(MMA)作用原理为应用不同的多种镇痛药物或采用不同机制的多种镇痛方式,阻断疼痛的不同靶位和时相,减轻外周及中枢疼痛敏感化,可产生更好的镇痛效果,并将副反应下降到最低.胸科手术术后多模式镇痛通俗点讲就是上述各种镇痛模式的综合利用,取长补短,扩大疗效,减少并发症.试验研究表明:硬膜外或者椎旁阻滞的神经干阻滞联合全身静脉用药(阿片类药物、非甾体类抗炎药-COX2抑制剂)的开胸手术多模式镇痛方案效果最佳!
参考文献:
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张永昌,张喜林.舒芬太尼用于胸外科开胸手术术后静脉镇痛的临床研究[J].实用预防医学学,,16(1):-.
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小编9
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