急性肺栓塞
肺栓塞是指各种栓塞物嵌塞在肺动脉及其分支,阻碍组织血液供应所引起的疾病。肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以肺血栓栓塞最为常见。
1.病因和发病机制下肢深静脉血栓形成是肺栓塞的重要病因。深静脉血栓形成的发病机制包括三个因素:血管内皮损伤、血液高凝状态及静脉血流淤滞。易发生深静脉血栓形成的危险因素包括原发性和继发性两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等;继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠和分娩等。此外,还有脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、寄生虫栓塞、肿瘤栓塞等。
2.病理生理肺栓塞的病理生理改变取决于栓子的性质、受累血管的大小和肺血管床阻塞的范围;栓子嵌塞肺血管后释放的5-羟色胺、组胺等介质引起的反应;患者的基础心肺功能状态。
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用、低氧和神经体液因素引起肺动脉收缩、肺动脉高压、右室后负荷增加、右心功能不全，进而损害左室功能，导致心排血量下降、梗阻性休克。
栓塞部位肺血流减少、无效腔量增加，肺栓塞附近区域出现肺水肿和肺不张，影响弥散功能并降低通气血流比例，从而降低Pa02o栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、毛细血管通透性增高、肺泡萎陷、肺顺应性下降等因素进一步加重低氧血症。患者可以出现反射性呼吸浅快，导致PaCO2正常或降低。
3.临床表现肺栓塞的临床症状多样且缺乏特异性。常见的症状包括:呼吸困难及气促，活动加剧;胸痛;胸痛，多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛样发作;晕厥;烦躁不安、惊恐甚至濒死感;咯血；咳嗽;心悸等。无症状者可占6.9%,而出现典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足30%。
肺栓塞常见的体征包括呼吸急促;心动过速;血压变化;发紺;发热;颈静脉充盈或搏动;肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音,偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2A2；三尖瓣区收缩期杂音。
在考虑肺栓塞时,要注意是否存在深静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。
4.诊断早期发现肺栓塞十分重要,可提高抢救成功率。存在肺栓塞的临床症状和体征时，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析、D-二聚体检测等检查，可以初步疑诊或排除肺栓塞。对于疑诊患
者，可进行核素肺通气/灌注扫描检査、螺旋CT/电子束CT或MRI、肺动脉造影等检查,以明确诊断。在诊断肺栓塞的同时，还要积极寻找其病因和危险因素，并采取相应的预防或治疗措施。
5.治疗肺栓塞的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗包括严密监护、绝对卧床、保持大便通畅、适当镇静镇痛、改善低氧血症、纠正休克和心力衰竭等。特异性治疗包括溶栓、抗凝、手术和预防再栓塞等。
（1）溶栓治疗:溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞的患者,即出现休克和（或）低血压的患者。对于次大面积肺栓塞，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上岀现右心功能不全表现的患者,若无禁忌证也可以进行溶栓治疗。对于血压和右室运动均正常的患者，不推荐进行溶栓治疗。
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