《新英格兰医学杂志》于11月1日在“解决临床难题”栏目发表了一则胸痛病例“ComplementsfromtheLung”。貌似简单的胸膜炎，实则另有玄机。我们于11月2日刊出了第一部分（点击阅读），今天刊登第二部分。点击文末“阅读原文”，直达全文中译。
1.深入探查"根据急诊胸片和血、尿常规报告，左下肺叶炎症浸润和胸水看起来像像是引起你胸痛的原因。除此之外，你可能还伴随肾小球肾炎，但是目前的证据还不够充分，也可能是其他肾病。考虑到某些原因引起的肾小球肾炎虽然发展迅速，但具有可逆性，因此迅速确诊对你的治疗和康复都至关重要。”“哦，天哪，那该怎么办？”
“我们将把你转入内科病房，先给你开点药抗感染治疗。对于肺部的问题，你将进一步接受胸部CT检查，并放置胸管引流胸腔积液；对于肾脏的问题，我们需要更多检查来明确病因，比如肾超声、免疫组化，以及收集24小时尿液。放心，我们离真相已经越来越近。”
约翰开始使用万古霉素、左氧氟沙星和甲硝唑联合抗感染，并转入普通内科病房。他的胸部CT（未增强）显示左侧有闭塞性胸腔积液，胸膜壁增厚，左下叶有实质性团块影，右上、中、下叶有斑片状模糊影（图2）。胸部成像的结果不符合结节病，也没有伴随胆汁淤积或胰腺炎提示IgG4相关疾病。由于诊断性胸腔穿刺得到的脓性液体太粘稠，无法进行pH分析，我们给约翰放置胸管。从胸腔积液中测得的葡萄糖水平是5mg/L（0.3mmol/L），淀粉酶8U/L，LDH高于U/L。革兰氏染色显示中性粒细胞++++，未检得微生物。约翰胸水中显著升高的LDH水平符合渗出性积液的标准；此外，革兰氏染色中出现的大量中性粒细胞提示肺炎旁胸腔积液或脓胸。正是脓胸导致了他的胸痛。
图2.胸部CT（来源：NEnglJMed;:-73）
在接下来的检测中，我们在24小时内收集了1.7升尿液，一共含1.8克蛋白质。肾超声显示两个肾回声增强，无肾积水。血清补体因子3（C3）水平为mg/dL（参考范围：90-mg/dL），补体因子4水平为33mg/dL（参考范围：10-40mg/dL）。抗链球菌溶血素O抗体效价为IU/ml，一般认为是正常范围的上限。乙型肝炎、丙型肝炎和人类免疫缺陷病毒的检测结果为阴性。前一次住院测试的血清免疫球蛋白水平在正常范围内。未检测到抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗髓过氧化物酶、抗蛋白酶3和抗肾小球基底膜抗体。血清蛋白电泳显示没有单克隆，或M峰，在免疫固定检测未见单克隆丙种球蛋白病。
2.问题分析根据以上结果，我们对肾脏的问题进行了以下讨论。
24小时尿液结果表明的多尿量和重度蛋白尿，以及肾脏超声检查的回声增强，与肾小球肾炎诊断结果一致。对于其病因，首先我们排除了肺肾综合征，没有皮疹和紫癜，以及阴性的抗中性粒细胞胞浆抗体，表明该可能性不大；接下去，阴性抗肾小球基底膜抗体滴度有效地排除了Goodpasture综合征；其次，阴性抗核抗体表明系统性红斑狼疮的可能性较小；值得注意的是约翰尽管处于持续感染状态，但他的血清C3水平却处于正常范围的低端，符合免疫复合物沉积引起的肾小球肾炎。然而，约翰的抗链球菌溶血素O抗体滴度处于临界值，且肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌尿抗原检测结果为阴性，并不支持对链球菌后肾小球肾炎的诊断。感染相关性IgA肾病常常与感染同时发生，并多与葡萄球菌感染有关，尽管约翰缺乏这种疾病的个人或家族史，但鉴于他反复的皮肤和软组织感染史及侵袭性肺部感染史，看起来似乎相当合理。
那么究竟是什么引起了肾小球肾炎？是感染引起的，还是免疫疾病引起的，或两者皆而有之？
“约翰，我们知道了引起你胸痛的原因。”
“哦，太好了，那是什么呢？”
“由于六周前细菌感染引起肺炎尚未痊愈，导致感染蔓延到你的胸膜及胸膜腔而引起了疼痛。所以我们需要延长你使用抗生素的疗程。”
“明白，听上去似乎这次我的肺有希望可以痊愈了。那么肾病呢？找到原因了吗？”
“目前的检查已经确诊是肾小球肾炎，但是我们仍未确定到底是感染引起的，还是非感染性肾炎。因此，下一步，我们将会进行肾穿刺。”
“哦，天哪，天哪，天哪，听上去太可怕了！一定要这么做吗？”
“是的，只有穿刺活检才能在显微镜下看到肾脏内细胞的改变，我们希望能够尽快确诊病因，与时间竞赛，给你最有效的治疗方案。我们会陪你一起度过最艰难的时刻，你可以相信我们。”
3.真相大白入院后第三天，约翰的肌酐水平已经上升到3.2mg/dL（μmol/L），当天我们给他进行了肾穿刺活检，逐渐揭开了肾病的神秘面纱。光学显微镜下可以看到局灶性纤维蛋白样坏死和早期新月体形成，间质呈局灶性炎症，少数小管内可见坏死细胞碎片、颗粒管型或红细胞管型（图3A）。免疫荧光显微镜显示C3和IgA染色较强（图3B和C），仅见微量C1q和IgG沉积。肾小球的电子显微镜显示足细胞足突的中度消退，以及内皮细胞中的局灶性肿胀和窗孔丢失。在单个毛细血管中观察到小而模糊的内皮下电子致密沉积（图3D），上皮下也有“驼峰”样沉积。另外还存在急性肾小管损伤、局灶性坏死和轻度局灶性间质性肾炎。肾活检确定了感染相关性IgA肾小球肾炎的诊断，这可能是由迁延不愈的潜在葡萄球菌感染所致。因此，治疗应该着重于控制感染源。随后，血液培养中长出对氟喹诺酮类、四环素类和青霉素耐药的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。由于该菌株对头孢菌素敏感，我们立刻用头孢唑啉取代其他抗生素进行针对性治疗。
图3.肾脏活检标本（来源：NEnglJMed;:-73）
“约翰，我们很高兴确诊了你的问题，并且也找到了针对性的药物来治疗。”
“太棒了！我得救了！”
“刚开始我们无法排除你的肾小球肾炎究竟是感染引起的还是非感染引起的，但是肾穿刺和血液培养的结果表明，正是这种细菌——金黄色葡萄球菌，引起了你的肺炎、脓胸和感染性IgA肾小球肾炎。”
“可是为什么几个星期前的抗生素没能杀灭这种菌呢？”
“或许是因为在你之前住院期间，金黄色葡萄球菌产生了对该抗生素（左氧氟沙星）的耐药性，要知道这些细菌可是非常狡猾的，很善于装扮成药物不认识的样子，逃脱攻击。因此你之前的肺部感染并没有得到充分的治愈，并且最终侵入胸膜腔，产生脓胸和感染相关性IgA肾小球肾炎。”
“那我现在有药可救了吗？”
“是的，我们发现你身体里的金黄色葡萄球菌对头孢唑啉非常害怕，我们决定用这个药来杀灭你体内的细菌。这非常关键，控制了感染源，你受感染的肺部和肾脏才能痊
愈。"
4.尾声
之后，我们替约翰实施了胸腔镜手术，进行胸膜剥离及冲洗。同时将静脉注射头孢唑啉延长了一个疗程。出院后数周，他的肾功能逐渐改善，直至感染开始后的6个月左右恢复到基线水平。
“约翰，谢谢你！因为你，让我们知道一位年轻的糖尿病患者受到金黄色葡萄球菌侵袭的临床症状及有效治疗方案。”
“医生，也谢谢你们救了我！”
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译及编写，内容以英文原版为准，中译全文由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。欢迎转发至朋友圈，如需转载，请联系collaboration
nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方将保留追究法律责任的权利。Copyright?JiahuiMedicalResearchandEducationGroup.AllRightsReserved
下载NEJM医学前沿APP
点击“阅读原文”阅读对应中译全文
预览时标签不可点转载请注明：http://www.cbpxw.com/hyz/10191.html
