一位年仅24岁的男性患者，从一开始莫名的出现心包积液，紧接着出现胸腔积液，最后还出现了大量腹腔积液，辗转三个科室艰难治愈，到底是何方妖怪在背后作祟，这“水”到底是从哪里来？而又是哪一招，可以让这“水”消失于无形之中，这“水”又往哪里去了呢？
01病例简介患者24岁男性，既往体健，-5-5日患者无明显诱因出现胸痛，为持续性胸骨中下段隐痛，无放射痛，伴畏寒、发热，体温最高达38℃，医院，医生考虑为“急性支气管炎”，给予“清开灵、头孢类”治疗后体温恢复正常。但5天后患者却开始出现活动后气喘，爬三层楼便需休息半晌。-5-25日患者就医院，入院后查心脏超声显示：心包积液，(少-中等量，内见少许光带)，左室舒张功能减退，心动过速。于5-28日接受超声引导下心包穿刺引流术，共引流出浓稠暗红色液体约ml，送检显示：李凡他试验3+，红细胞（++++），LDH.9U/L，CEA1.2U/L,CAU/ml，CAU/ml，辅以抗感染治疗后，患者胸痛、气喘症状稍有缓解。
总结：貌似简单
心包积液从何而来？还会不会卷土重来呢？
心包的积水虽然已经被引流出来啦，但是病根仍然没有着落，而且心包积液中的肿瘤指标异常升高，这样治标不治本的方法能彻底解决问题吗？小伙子内心忐忑不安，父母也担心他的病情会复发，决医院再看看。-6-14日患者慕名来到了我院心血管内科。入院后查体提示心音遥远，没有发现其它异常体征，抽血化验的所有指标也几乎全是阴性（如图1），肺部CT只显示少量心包积液，没有发现其它任何问题。查心脏彩超提示：二尖瓣轻度返流，左室收缩功能测值未见异常，少量心包积液。为了防止漏掉其它可能隐藏的疾病，小伙子还接受了全身PET-CT检查（如图2）。
检查结果好像没有发现什么大问题，既然PET-CT怀疑是结核性心包炎，那就诊断性抗结核治疗。
经与患者及家属沟通协商一致后，患者于-6-21日开始接受异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联的诊断性抗结核治疗。不过没想到的是，用药之后患者出现了剧烈的恶心、呕吐，吃什么吐什么，仅仅治疗4天后就因无法耐受药物不良反应而停药。就在停药后的第6天，患者又开始出现咳嗽伴胸闷气喘，而且症状比上次更为严重，晚上都不能平卧睡觉，颈部的血管充盈明显。心内科医生感到十分棘手，为了进一步帮助患者得到最佳的治疗方案，经呼吸科专家会诊后转至呼吸与危重症胸膜与纵隔疾病专业组。
总结：郑重其事
病情似乎还在进展，难道又是因为心包积液增多？
转到呼吸科的第二天，患者又重新复查了肺部增强CT，发现心包积液并没有增多，却出现了双侧胸腔积液，而且双肺新出现了很多淡片影（如图3）。
为了排查肺部本身的问题，呼吸科医生为患者完善支气管镜检查及胸腔穿刺引流+胸膜活检术，都没有发现太多的异常结果。患者每天都引流出淡黄色胸水约ml，胸水的性质考虑为混合性。经专家组集体讨论后，考虑患者疾病的重点仍然还是在心包，而由结核导致的缩窄性心包炎在临床上最为常见，也完全可以解释双侧胸腔积液和肺部的渗出病灶。那到底是不是结核性缩窄性心包炎呢？由于患者抗结核治疗的反应很大，为了避免治疗方向错误，抗结核治疗还是要有充足的病理学证据才好。经与患者沟通及联系胸外科专家会诊后，患者同意转胸外科行心包活检术。
总结：一波三折
一锤没有定音，病理不支持结核，下一步何去何从？
-7-17患者转入胸外科，于-7-19行心包活检+胸膜活检+肺活检术，病理回报均不支持结核（如图4）。不是结核怎么办，抗结核治疗可能无效，手术又可能解决不了问题。随着时间的推移，患者双侧引流胸水量逐渐增多，-8-6日开始患者甚至出现了腹胀，查腹部彩超提示：大量腹腔积液（如图5）。患者喝进去的水似乎都很快从胸腔和腹腔漏出来了，整个循环系统近乎失灵。
总结：何去何从
破釜沉舟，卸掉心脏“盔甲”；几番波折，终于月朗风清。
看着患者的状况逐渐恶化，等待终究不是办法。经多学科共同讨论并在充分告知患者手术风险及获益比之后，-8-16患者于胸外科接受了全麻下心包剥脱术，术中见心包明显增厚，厚度基本在1.0-1.5cm左右，术后中心静脉压（CVP）由术前的25mmHg快速降至13mmHg。术后的病理仍然考虑炎性病变（如图6）。心脏外层的心包被剥掉啦，循环系统很快恢复了动力。术后胸腔及腹腔引流的积水仿佛人间蒸发了一样，较前显著减少，一周之后患者终于成功拔除胸腔和腹腔引流管，出院当日患者和家属对医生表示万分感激。院外随访一年至今，患者未再出现不适。
总结：柳暗花明
02专家点评曾运祥主任点评患者青年男性，急性起病，主要以发热、胸痛、气促为临床表现，辅助检查以多浆膜腔积液为表现，实验室检查及积液的结果未有明确的病因学提示，诊治过程一波三折，跌宕起伏，最后柳暗花明。整个过程可以给我们以下的提示或思考：
1.MDT模式在少见多浆膜腔积液诊治中的价值。本病例的成功诊治在于MDT的协助，发挥呼吸内科、心内科、心脏外科及病理科等科室的优势，通力协助。尽管过程曲折，结局完美。
2.病因学的诊断，众里寻他。缩窄性心包炎首次报道于年，其病因很多，我国发生率最高的是结核，大约占65%，而在欧美国家80%都可归于特发性或与既往心脏手术有关，结核占比不到5.6%。我们报道的这例患者，即使三番五次，仍然没有心包结核的确切依据，患者急性起病，初始表现为发热胸痛，是否是病毒或细菌感染介导的免疫炎症反应引起的特发性缩窄性心包炎呢？病因学的诊断，众里寻他。
3.结果导向，完美结局。尽管病因学雾里看花，患者的心包剥脱术起到了立竿见影的效果。针对缩窄性心包炎，早期经验性的抗炎或抗结核治疗可以阻止部分患者过渡到手术治疗，而晚期最有效的治疗手段是心包全切术。国外报道实施心包全切围手术期的病死率为6%-7.1%，正因为手术风险高，所以对临床医生的手术水平以及患者的信任程度都提出了更高的要求。另外手术时机的选择也很关键，若过早手术，因心外膜与纤维层界限不清，易致心包剥脱困难，术后易复发，效果差。若手术太晚，心脏舒张长期受限，心肌发生萎缩、纤维化，术后心功能恢复欠佳。我们的经验是对于内科保守治疗2～3个月后症状仍不能缓解的，则应尽早手术。
作者介绍医案惊奇第1期——拨开云雾见晴天医案惊奇第2期——聆听患者的“心声”医案惊奇第3期——三思，请刀下留人医案惊奇第4期妙龄女子肺空洞何方妖怪下重手医案惊奇第5期
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编辑王文熙
责编梁文华杨子峰
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