小细胞肺癌（SCLC）占所有诊断的肺癌的13％-15％，其中约30％被定义为局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）。LS-SCLC的定义经过了很多版本的修改，截止到目前为止还没有一个完全被普遍接受的定义，临床医生之间的意见也很不一致。本文是多位资深的放疗科医生从自己的视角,对SCLC患者进行了影像上主观分类，以及通过不同放疗手段和技术对SCLC患者进行了更精准的客观分类。
上图为描述LS-SCLC定义的各种解剖学图解。
先说明几个名词:LLL：左下叶；LUL：左上叶；PE：胸腔积液；RLL：右下叶；RML：右中叶；RUL：右上叶；SCF：锁骨上窝。
图（A）描述胸腔内外相关区域的简化线图；
图（B）年，，美国退伍军人肺癌研究组（VALG）分类：根据此分类系统，LS-SCLC被定义为局限于同侧胸腔的疾病（可能存在局部延伸），同侧淋巴结可以包含在一个放射野且没有胸外转移（同侧锁骨淋巴结除外）。满足这一分类的解剖区域用蓝色星标标记（T：原发肿瘤，N：淋巴结），放疗靶区用蓝色虚线框表示。红色区域如果有转移灶则认为是广泛期，包括：1.对侧锁骨淋巴；2、3.对侧肺门结节；4.对侧肺内转移；5.恶性胸腔积液；6.恶性心包积液；
图（C）年，国际肺癌研究协会（IASLC）分类：根据此分类系统，LS-SCLC被定义为局限于同侧胸腔并局部淋巴结受累的疾病，包括同侧肺门淋巴结，同侧和对侧纵隔以及同侧和对侧锁骨淋巴并且还应该包括同侧胸腔积液，而不管细胞学是阳性还是阴性。满足这一分类的解剖区域用蓝色星标标记（T：原发肿瘤;N：淋巴结），放疗靶区用蓝色虚线框表示。红色区域如果有转移灶则认为是广泛期，包括：1.对侧肺门淋巴结;2.对侧肺内转移；
图（D-F）年，美国癌症联合委员会（AJCC）分类：根据此分类系统，LS-SCLC被定义为可以用明确的照射剂量安全治疗的I-III期（任何T,任何N,M0）SCLC患者。满足这一分类的解剖区域用蓝色星标标记（T：原发肿瘤;N：淋巴结），放疗靶区用蓝色虚线框表示。
D图中红色区域如果有转移灶则认为是广泛期，包括：1.对侧肺内转移；
E/F图中原发灶体积如果过大（T3/T4）或者肺内转移结节过多（红色星标标记），也应该被认为是广泛期，主要由于肿瘤尺寸过大以及转移结节分布过于广泛不能被包含在可接受的放射计划中。
上图是一个病例的PETCT显像，在右上叶（cT3）以及同侧纵膈淋巴（cN2）均有多个转移结节，分期为IIIa。按照VALG和IASLC分类，该患者应该被分类为局限期，但是按照AJCC分类，该名患者将会被划分为广泛期。根据治疗计划的图像显示，如果该名患者基于TL-PTV以及Dmax参数接受20Gy的三维适形放疗（3DCRT），被认为是不耐受以及不安全的，将该名患者分类为广泛期。相反，如果利用体积调节弧疗法（VMAT）则被认为是可耐受和安全的，则该名患者可以被分类为局限期。
具体分析为：
图（A）18FDGPET-CT显示右上肺叶有多个结节，并且有多个同侧纵膈淋巴结（右肺门，下气管，右下气管和右上气管）。计划方案（在A-C中显示为蓝色，绿色和黄色）描绘了总体肿瘤体积，临床目标体积和计划目标体积（PTV）为红色轮廓）；
图（B）患者在冠状面上的三维适形放疗（3DCRT）治疗计划显像，剂量颜色洗涤的下限设定为处方剂量的95％，表明PTV似乎被充分覆盖。为了尽可能地避免脊髓损伤，放射靶区必须进行调整；
图（C）冠状平面中的体积调节弧治疗（VMAT）治疗计划显像，剂量颜色洗涤的下限设定为处方剂量的95％，表明PTV似乎被充分覆盖；
图（D）比较总肺减PTV（TL-PTV）（橙线），脊髓（洋红线）和PTV（红线）的3DCRT和VMAT计划的剂量-体积直方图。TL-PTV直方图的比较表明，VMAT和3DCRT计划的V20指标分别为34％和39％（分别为蓝色和红色水平线）。对于最终需要接受放疗的患者，这一指标的临床限制标准是V％，这一指标与放疗引起放射性肺炎的安全系数极其相关。通过PTV和脊髓直方图的比较表明，尽管在3DCRT计划中已经努力在保护脊髓损伤，但脊髓最大剂量（Dmax）仍然较高，达到49Gy。该指标的约束条件是Dmax45Gy。
综上所述，对于该名患者，如果分类为局限期，只有VMAT符合放疗的条件。
上图是另一个病例的PETCT显像，原发位于左肺上叶（cT2b）以及有多个同侧对侧纵膈淋巴结（cN3）。按照IASLC和AJCC的分类，该名患者应被归类为局限期，但是按照VALG分类，应被分类为广泛期。根据治疗计划的图像显示，如果该名患者基于TL-PTV以及Dmax参数接受20Gy的三维适形放疗（3DCRT），被认为是不耐受以及不安全的，将该名患者分类为广泛期。相反，如果利用体积调节弧疗法（VMAT）则被认为是可耐受和安全的，则该名患者可以被分类为局限期。
具体分析为：
图（A）18FDGPET-CT显示原发位于左上肺叶，以及有多个同侧纵隔淋巴结（左肺门，左下气管）和对侧纵隔淋巴结（右下气管旁）。计划方案（在A-C中显示为蓝色，绿色和黄色）描绘了总体肿瘤体积，临床目标体积和计划目标体积（PTV）为红色轮廓）；
图（B）患者在冠状面上的三维适形放疗（3DCRT）治疗计划显像，剂量颜色洗涤的下限设定为处方剂量的95％，表明PTV似乎被充分覆盖。为了尽可能地避免脊髓损伤，放射靶区必须进行调整；
图（C）冠状平面中的体积调节弧治疗（VMAT）治疗计划显像，剂量颜色洗涤的下限设定为处方剂量的95％，表明PTV似乎被充分覆盖；
图（D）比较总肺减PTV（TL-PTV）（橙线），脊髓（洋红线）和PTV（红线）的3DCRT和VMAT计划的剂量-体积直方图。TL-PTV直方图的比较表明，VMAT和3DCRT计划的V20指标分别为40％和22％（分别为蓝色和红色水平线）。对于最终需要接受放疗的患者，这一指标的临床限制标准是V％，这一指标与放疗引起放射性肺炎的安全系数极其相关。
综上所述，对于该名患者，如果分类为局限期，只有VMAT符合放疗的条件。
上图是第三个病例的PETCT显像，原发位于右肺下叶（cT2b）以及有多个同侧对侧纵膈淋巴结，同侧锁骨上和对侧肺门也均有多个淋巴结（cN3）。按照AJCC的分类，该名患者应被归类为局限期，但是按照VALG和IASLC的分类，应被分类为广泛期。根据治疗计划的图像显示，无论该名患者是运用3DCRT还是利用体积调节弧疗法（VMAT），都被认为是不可耐受和不安全的，因此该名患者可以被分类为广泛期。
具体分析为：
图（A）18FDGPET-CT显示，原发位于右肺下叶以及有多个同侧纵隔淋巴结（右肺门，右下肺上气管，下肺静脉），同侧锁骨上淋巴结和对侧纵隔淋巴结（右下气管，右肺门）。计划方案（在A和B中显示为蓝色，绿色和黄色）描绘了总体肿瘤体积，临床目标体积和计划目标体积（PTV）为红色轮廓）；
图（B）在冠状平面内的容积调节弧治疗（VMAT）治疗计划图像，剂量颜色洗涤的下限设定为处方剂量的95％，表明PTV似乎被充分覆盖。
图（C）VMAT计划的剂量体积直方图显示总肺减PTV（橙线），V20指标是75％（蓝色水平线）。对于最终需要接受放疗的患者，这一指标的临床限制标准是V％，这一指标与放疗引起放射性肺炎的安全系数极其相关。
综上所述，对于该名患者，如果分类为局限期，VMAT也不符合放疗条件，因此应归类为广泛期。
结论：
（1）所有分期系统对LS-SCLC定义有不少差异；
（2）基于纯影像上的主观分类可能导致预估分类的错误（该放疗的患者没有接受放疗，不能放疗（毒性或者损害过大）的患者强制接受了放疗）；
（3）利用现代放射手段和技术的客观分类可以保证分类的一致性；
（4）放疗计划以及放疗技术的区别可以影响局限期和广泛期划分的决策。
Letusfighttogetherasafamily!
参考文献：
1.IrfanA,KundanSC,etal.Defininglimitedstagesmallcelllungcancer:aradiationoncologist’sperspective.
2.KalemkerianGP,GadgeelSM,etal.Modernstagingofsmallcelllungcancer.
3.NationalCancerInstitute.SmallCellLungCancerTreatment(PDQ?)–HealthProfessionalVersion.
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