麻醉学领域学术盘点超声应用2

来源：以人为本一起强大

中华医学会麻醉学分会

学术指导：吴新民　于布为

　　 　　　刘　进　熊利泽

项目总负责：俞卫锋　黄宇光

项目负责：邓小明　米卫东　王天龙

　　 　　　马　虹　李天佐　申　乐

超声学组（筹）组长：朱　涛

作者：卞金俊金培培朱涛

超声在急需重症和围术期患者的诊断、监测和指导管理及操作过程中发挥重要作用，正在成为现代诊疗的“新型听诊器”。随着超声技术的进步，包括便携式设备的发展、人工智能和机器学习软件的使用，超声的使用范围正在逐步扩大。本文对年超声在急重症和围术期治疗方面的代表性应用进展和亮点进行了总结盘点。

气道超声

超声作为重要的可视化工具，目前在气道管理多个方面的应用研究都取得了很大的进展，可应用于困难气道预测、气道解剖定位、气管导管定位、气管拔管预测等[1]。

围术期患者行气道评估十分重要，超声可用于气道解剖结构的显像，测量气道相应的解剖组织结构来预测困难气道，如超声测量颈前软组织的厚度、舌体积和皮肤到舌背面的距离、舌骨的可见度、颏舌骨肌长度来预测困难气道。年意大利的一项例患者的前瞻性研究，通过超声测量甲状腺峡部到皮肤的最小距离、舌骨到皮肤的最小距离、皮肤到声带前连合的最小距离、颈静脉切迹水平皮肤到气管的最小距离和皮肤到会厌的距离，证实超声评估颈前软组织与喉镜暴露困难及面罩通气困难的关系，且舌骨到皮肤的最小距离比其他测量距离能更好的预测面罩通气困难[2]。年医院正在进行的一项单中心前瞻性研究，首次在产妇群体中应用超声在术前评估颈部解剖结构以预测困难气道，测量了上呼吸道5个解剖水平（舌骨、会厌、环甲膜、甲状腺峡部和胸骨上切迹）的颈前软组织厚度，探索超声在产科麻醉中预测困难气道的可能性[3]，期待该研究为困难气道的评估提供新的依据。目前，超声评估困难气道需综合考虑多项超声测量指标，仍不能将其中一项作为判断标准。

环甲膜是重要的气道标志，但传统体表标志识别准确率仅30%，在颈部肿瘤、放疗患者和重度肥胖等情况下无法触摸到环甲膜，超声检查能快速可靠地识别环甲膜、定位气管导管。年爱尔兰的一项前瞻性研究纳入了22例小儿患者，将通过超声测量的环甲膜高度的准确度与通过磁共振成像测量的精确度进行比较，结果证实了超声可用于准确识别和测量小儿患者的环甲膜高度[4]。英国的一项纳入例患者的多中心前瞻性研究在术前行环甲膜处超声测量发现，环甲膜处气管腔深度与体重密切相关，得出计算公式：气管腔深度（mm）=（0.13×体重）+0.86，临床上可利用此公式计算手术刀切开的深度，以进行紧急环甲膜切开术而不会损坏后部结构[5]。

超声实时影像引导气管插管是另外一种超声应用的新尝试。Fiadjoe等报道了首个超声引导下直接气管插管的病例。后续的研究证明了该项技术的有效性，在困难插管中具有独特的优势。一项前瞻性研究显示，气管超声在ICU紧急插管的患者中，可以实时准确地确定气管导管的位置[6]。年Michael等首次进行了基于气管导管大小判断超声用于确认气管插管准确性的探索，他们使用了3种气管导管尺寸进行了次超声评估，结果显示超声诊断气管插管的准确性不会因使用的气管导管的尺寸不同而异[7]。同年Michael的另一项研究针对超声探头的不同对确认气管插管准确性的影响发现，超声对气管插管准确性的判断在不同类型超声探头之间没有显著差异，但使用低频探头时所需的确认时间更长可能与操作者信心有关[8]。现有的研究，超声在指导和验证气管插管方面具有高度的敏感性和特异性[9]。

年一项纳入例小儿患者的研究对比了传统方法（基于年龄、身高、体重的公式以及左右小指的直径）计算出的气管导管尺寸的值与超声在环状软骨水平上测量的横向直径选择的气管导管尺寸进行比较，结果证实超声检查是评估儿童声门下直径和预测儿童气管导管大小的可靠方法[10]。超声用于辅助选择小儿合适的气管导管型号比传统方法更准确。

机械通气已成为维持重症患者生命的重要方法之一。但长时间机械通气患者存在难以或延长撤机情况。导致撤机困难的病理生理原因错综复杂，主要包括通气不足、呼吸做功增加、心功能衰竭、呼吸肌群无力或疲劳等。膈肌是呼吸最主要的驱动力来源，膈肌功能下降与机械通气时间延长及撤机失败密切相关。越来越多的研究证明超声能很好地预测是否能成功拔管。曾有多个单中心前瞻性研究对通过自主呼吸试验的患者进行撤机观察都显示，膈肌峰值吸气振幅时间、膈肌活动度和吸气末膈肌厚度的超声评估，是优质的机械通气患者撤机结局的预测指标[11]。然而，年的另一项多中心前瞻性研究显示：对名患者进行自主呼吸试验成功后，拔管前用超声对膈肌功能的评估不能预测ICU中高风险患者的拔管结果；相比之下，临床对咳嗽强度的评估是拔管失败的有力预测因素[12]。因此，目前尚不能完全将超声评估膈肌功能作为机械通气患者撤机的指标，仍需与临床其他指标相结合。

目前对超声在气道管理方面的研究仍在不断探索，超声在气道管理中的应用前景广阔，未来可成为不可或缺的气道评估工具。

胃内容物超声

部分特殊患者由于其胃肠蠕动减弱，容易引起胃排空延迟，使麻醉期间返流误吸的风险大大增加。麻醉前超声测量胃容量可以帮助评估误吸风险。典型空胃的胃窦区在矢状面呈“牛眼征”，胃窦区截面积与胃容量存在正相关，但由于胃的最大扩张受限，当胃内容物大于mL，该预测准确性下降。在胃内容物性质方面，由于液体与固体在胃内的超声图像不同，解读后能够快速确定食物的性质，降低患者手术的风险[13]。年针对胃部床旁超声检查饱胃准确性的一项研究，纳入了40名健康志愿者，在该预测概率为50%的模拟临床场景中，床旁胃超声的灵敏度为1.0（95%可信区间，0.-1），特异性为0.（95%可信区间，0.95-1），表明床旁胃超声在不确定胃内容物存在的临床情况下检测或排除饱胃具有很高的敏感性和特异性[14]。一项对25位健康志愿者的研究，通过调整上半身角度及左侧、右侧、平趟形成不同体位，超声测定胃容积显示，与0°和30°角度相比，45°半躺位更容易检测到胃内容物，可检测1.5ml/kg的胃内容物，灵敏度和特异性达82%；右侧卧位时，胃窦横截面积显着增加[15]。医院的一项对糖尿病患者术前胃部超声检查的研究结果显示，按照目前的术前禁食指南，将近一半的2型糖尿病患者处于饱胃状态，且合并糖尿病相关眼病是糖尿病患者饱腹的独立危险因素[16]。因此，肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊患者或肠内鼻饲，以及存在困难气道等反流误吸高风险患者，建议麻醉前常规进行胃部超声检查。

胸部超声

胸部超声是床旁超声发展最快的领域之一[17]。肺超声是一个重要的即时床旁诊断工具。正常肺组织内含液量较少，超声无法透入深部组织，因此仅能显现出由胸膜及肋骨组成的蝙蝠征，脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦产生的肺滑动征及超声波在探头与胸膜间反复反射形成的平行于胸膜的A线。肺部病变时超声可看到较特异的征象，如胸腔积液征象（四边形征、正弦征），肺实变征象（碎片征、组织样征），间质综合征征象（肺火箭征/彗尾征），以及气胸征象（平流层征、肺点），利用这些特异性肺超声征可以诊断肺部病变，其准确率可达90%以上[18]。

危重患者的经胸肺超声已被证明是一种非常宝贵的床边诊断工具，由Lichtenstein等最早开发的BLUE方案用于确定急性呼吸困难的原因，可以影响患者管理并指导治疗决策。为了优化机械通气，可以进行肺部区域的系统评估。来自法国勃艮第-弗朗什孔泰大学的一项前瞻性研究，评估了肺部超声是否可作为高危手术患者术后呼吸支持的预测指标，研究表明，大手术后入ICU的患者，肺部异常超声表现与术后肺部并发症及术后需要呼吸支持有关。与肺部超声评分﹤10分的患者相比，肺部超声评分≥10分的患者其PaO2/FiO2比值较低，术后需要更多的机械通气支持；肺实变区≥2个与PaO2/FiO2比值较低、术后呼吸支持、ICU留滞时间延长和需要抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎发生有关[19]。

在未来，经胸肺超声检查可能在ARDS定义和分级中发挥重要作用；在气胸的诊断中，经胸肺超声的使用逐渐扩大，使其成为排除血液动力学不稳定患者的张力性气胸诊断的一线工具；在脓毒症患者中，液体管理仍然是一个值得 　　　张俊峰朱江校博王庚朱涛

超声技术在区域阻滞中的应用日益广泛。麻醉医生运用超声技术可清晰辨识目标结构及其周围组织，预先设计穿刺路径，实时引导操作并观察局麻药液扩散，从而提高穿刺成功率，减少并发症，实现麻醉操作的可视化与精准化。本文将对年度超声引导阻滞技术创新及其临床应用进展进行总结。

超声在躯干阻滞应用进展

1.竖脊肌平面（erectorspinaeplane，ESP）阻滞

1.1竖脊肌平面（erectorspinaeplane，ESP）阻滞在肩部及上肢手术镇痛中的应用

ESP阻滞由Forero等[1]于年首次提出,指在超声引导下将局麻药液注射在竖脊肌深面、横突浅层，达到广泛阻滞脊神经后支甚至脊神经前支的一种阻滞方法。最初用于治疗胸部神经病理性疼痛，近年来多用于胸腹部手术镇痛。年始逐渐有学者将高位ESP用于肩部及上肢的镇痛。TsuiBC等[2]报道在T5水平进行ESP穿刺，向上置管10cm，给予10ml0.5%罗哌卡因，作为截肢手术的术中镇痛，并在术后持续给予0.2%罗哌卡因5ml/30分钟行术后镇痛，取得满意效果。随后，HamadnallaH等[3]报道了单独在C7水平行ESP阻滞并置管代替臂丛阻滞用于肩关节脱位手术，阻滞平面达C4-T4水平，并且可持续用于术后镇痛，相比ForeroM等[4]于年报道的在T2-T3置管的案例，颈段置管可以避免胸膜穿破。高位的ESP还被用于治疗头疼，Haan等人[5]报道了一例T4水平ESP阻滞成功治疗穿刺后头痛的案例，作者分析其机制可能与T4水平的ESP可以到达C3水平从而阻断该处颈神经根，影响三叉神经颈髓复合体，而该复合体在偏头痛的发生中重要作用有关。以上个案提示，对于特定患者行颈部或高位ESP阻滞，可以满足肩部手术和镇痛的需求，为临床相关患者提供了新的选择。

1.2竖脊肌平面（erectorspinaeplane，ESP）阻滞新入路探索

Kwon等人[6]报道了一种横轴位平面内侧方入路技术，超声探头横轴位放置在椎体的侧方，将探头置于与肋骨方向一致，超声影像上尽可能充分地显示横突而使肋骨消失，平面内技术由外向内进针，碰到横突给药。该方法的优势是针尖可以准确地到达横突，并减少了旁矢状位法胸膜穿破以及内脏器官损伤的可能。作者指出该方法尤其适合腰段的ESP，因为腰段没有肋骨，矢状位上不太容易定位横突。Tulgara等人[7]改良了超声引导横轴位（Aksu法）与旁矢状位的腰段ESP，用于下肢手术患者的术后镇痛。横轴位法：患者侧卧位，把低频探头放在L4水平，显示横突、腰大肌、腰方肌、和竖脊肌（“三叶草”），穿刺针由后向前，先把药液注射在横突与竖脊肌之间，然后调整穿刺针使其越过横突，把药液注射在横突前表面与腰大肌之间，感觉阻滞平面为T12-L5；旁矢状位法，先将药液折射在横突与竖脊肌之间，然后把药液注射在腰大肌深面与横突之间[7]。该方法或可替代椎旁或腰丛阻滞，但其作用机制还有待进一步研究。虽然横轴位ESP有其优势，但其安全性仍有待进一步证实。由于穿刺针由外向内进针，若穿刺针的方向和角度控制不好，会更容易碰到内侧的肋横突孔，药液可能更容易向椎旁间隙甚至硬膜外腔扩散[8]。Cassai等人[9]首次报道了一个横轴位法双侧L4水平ESP后出现双下肢运动阻滞的案例，该患者直到术后10h运动才完全恢复。该方法或许可以替代椎旁或腰丛阻滞，但其作用机制还有待进一步研究。

由于肋横突上韧带（superiorcostotransverseLigaments，SCTL）被认为是阻滞药液进入椎旁的一个重要结构，为了提高ESP的效果，有人提出了一种改良的平面外两针法，第一针将药液注射在传统的ESP位置，也就是竖脊肌和棘突之间，第二针针尖继续前行穿过横突间韧带到达SCTL表面，将药液注射在横突之间的SCTL上方，该方法已被成功用于心脏手术镇痛[10]。然而，该方法被认为与横突-胸膜中点阻滞（midpointtransverseprocesstopleura，MTP）和多位点肋横突阻滞（multipleinjectioncostratransverseblock,MICB）的位置非常近似，三者的目标都是要突破横突间韧带，将药液注射在更靠近椎旁间隙的SCTL表面，只是MICB的位置更靠外一点，在肋骨和横突交界处（图3），而MTP不需要辨别SCTL。近期的一项尸体研究已经证实MICB的药液可以有效地向椎旁间隙扩散，这可能解释了为什么这种“改良”方法更为有效的原因[11]。当然，这种方法是否还能称作竖脊肌平面阻滞有待商榷。

2.胸神经(pectoralnerves,Pecs)阻滞

Pecs阻滞最早由Blanco[12]于年提出前锯肌平面(serratusanteriorplane,SAP)阻滞，目标是在超声引导下将局麻药物注射至胸大肌和胸小肌之间的平面,从而阻滞胸外侧神经和胸内侧神经,为前上侧胸壁提供镇痛,这种阻滞方法称为PecsI。之后Blanco等[13]又对PecsI进行了改良,即在第3肋水平将局麻药物注射于胸小肌和前锯肌之间的平面内,阻滞目标为肋间神经的外侧支和胸长神经,从而为腋窝区域也可提供镇痛,这种阻滞方法称为PecsII。PecsI和PecsII最初用于乳腺手术，然而在保乳手术中，需要打开胸大小肌之间的筋膜进行淋巴的清扫，筋膜被破坏后药液的扩散受到影响，若术后实施相关阻滞，可能会造成阻滞失败。胸小肌位于锁胸筋膜内，锁胸筋膜平面阻滞也是一种新的阻滞，目前尝试用于锁骨骨折患者。改良的锁胸筋膜平面阻滞，也就是Pecs0，可以替代PecsII用于乳腺手术。将探头矢状位放置在紧邻锁骨中线外侧的位置。观察锁骨、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜和胸肩动脉肩峰支。穿刺针平面内技术由锁骨上方进入锁胸筋膜，将药液注射在胸小肌上下[14]。Pecs0的穿刺点更靠头侧，远离肌肉、筋膜结构破坏的区域。该方法成功阻滞了乳腺外侧和腋窝处的感觉。

3.前锯肌平面(serratusanteriorplane,SAP)阻滞

经典SAP阻滞是由Blanco等[15]提出的一种阻滞技术，由PecsII发展而来,阻滞时超声探头由PecsII的位置向尾侧及外侧移动至第5肋腋中线水平，然后将局麻药物注射在前锯肌的浅面或深面,从而阻滞肋间神经、胸长神经和胸背神经,为胸壁的前外侧和部分后侧提供镇痛。不久前，Franc和Inozemtsev等[16]提出了一个新的前锯肌平面阻滞的概念，并给了它一个正式的缩写，即SAP。这个SAP不同于我们理解的传统的前锯肌平面阻滞，它将Pecs和SAP阻滞整合在一起。作者强调，有证据提示臂丛的分支并不参与乳腺和胸壁的感觉支配，支配前侧胸壁感觉的主要是肋间神经的侧皮支。传统的前锯肌平面阻滞位置靠后，可以阻断胸背神经，但是该神经并不参与前侧胸壁感觉的支配，阻滞的成功还是依赖药液的向前扩散。新的SAP阻滞将穿刺点转移到更接近目标神经的位置，该位置将PecsI、PecsII和SAP阻滞整合成了一个胸肌筋膜平面阻滞。探头放置在第4肋水平，找到胸大肌外侧缘与前锯肌交界处，平面内法将药液由内向外注射在这个筋膜平面，该方法已经被作者成功用于乳腺手术的术后镇痛。

年，KhemkaR等[17]提出一种新型阻滞技术，即背阔肌平面阻滞，它将药液打在第6或第7肋腋后线水平的背阔肌与前锯肌之间，实际上是一种改良的后入路的SAP阻滞。该入路的目的是为了阻滞胸背神经，由于前锯肌与背阔肌之间的筋膜层次容易辨别其优势在于较传统的前锯肌浅层入路更容易识别辨别筋膜层面；此外后入路远离乳房，更便于操作。作者成功将该方法用在了乳腺重建手术中。Elsharkawy等[18]提出了将菱形肌肋间肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞结合的RISS阻滞，可阻滞更大范围的肋间神经侧皮支，并尝试用于肋骨骨折、上腹部手术、胸科手术包括肺移植手术（感觉阻滞平面为T2-T8水平锁骨中线到腋后线）患者的术后镇痛中。Hamilton等[19]提出了在肋缘下通过TAP对T7-T11的侧皮支进行阻滞的新方法，称为腹外斜肌平面阻滞（EOPB）。该技术可阻滞胸腹神经侧皮支的前分支，为前胸壁的手术提供镇痛。田园等[20]提出在背部髂肋肌深面，肩胛骨内侧缘、T5-T6水平肋骨表面给予局麻药并置管，药液可扩散至前锯肌深面而阻滞肋间神经外侧皮支，并命名为髂肋肌平面阻滞（IliocostalisPlaneBlock，IPB）。该阻滞被认为可替代SAP阻滞用于侧胸壁手术围术期连续镇痛，其优势在于避免了经典SAP阻滞技术穿刺、置管位点距手术切口过近而影响手术操作或增加感染机会的缺点。以上3种新型阻滞技术均被认为是改良的SAP阻滞。

4.腰方肌阻滞(quadratuslumborumblock,QLB)

QLB最早由Blanco于年提出。最初的方法是经前路入针,将局麻药物注射至腰方肌的前外侧,又称Q1阻滞[21]。很快Blanco又提出了Q2阻滞，即经后路进针,将局麻药物注射至腰方肌后侧[22]。B?rglum等[23]于年也提出了另一种QLB入路，阻滞针由背侧向腹侧经肌肉入径进针,局麻药液注射在腰方肌腹侧（前方）与腰大肌之间，又称经肌肉QLB、前侧QBL、Q3。此后,又有学者将局麻药注射在腰方肌内，称腰方肌肌内阻滞或Q4[23]。学者们在提出以上4种QLB之初，均旨在通过在腰方肌及其周围筋膜间注射局麻药液，借助药液向胸椎旁间隙扩散而达到广泛阻滞胸腹壁腹壁神经及交感神经的效果，是一种较腹横肌平面阻滞范围更广、较胸椎旁阻滞更安全的新型腹部神经阻滞技术。然而，临床中仍有诸多学者将该技术作为腰丛神经阻滞的替代，用于下肢手术麻醉与镇痛并取得了良好效果[24,25]。关于QLB精准穿刺位点、局麻药扩散途径以及阻滞范围的研究仍在进行之中[26]。

年ElsharkawyH等[27]提出了一种新型入路QLB,即髂上前侧QLB。该方法首先将探头置于距中线外侧3-4厘米、骶骨上方的矢状位，以确定L5横突的尖端；然后将探针旋转成横并轻微向内侧、尾侧成角，以获得L5横突的横向斜图像。调整探头位置，直至图像中显示背阔肌腱膜（侧面）、QL肌、腰大肌和L5横突（内侧）；平面内由外侧向内侧进针，穿过背阔肌腱膜和QL肌将针尖尖端定位在QL和腰大肌之间、靠近横突的位置给药。ElsharkawyH等[27]这一尸体研究和病例系列报道表明，髂上入路前QL阻滞可T10--L3神经支配区域和皮节，未出现骶丛扩散，认为该技术在髋关节手术镇痛中具有一定的临床应用价值。

超声在四肢区域阻滞应用进展

1.锁骨胸肌筋膜平面（clavipectoralfascialplane，CFP）阻滞

CFP阻滞是由Valdes[28]于年首次提出的，一种将局麻药注射在锁骨中段内侧和外侧锁骨-胸肌筋膜深部的、用于锁骨骨折麻醉与镇痛的阻滞方法。年，Ince等[29]首次报道将该技术成功用于成年锁骨骨折患者手术的麻醉。锁骨胸肌筋膜附着在锁骨周围形成一个圆形结构，负责锁骨感觉神经支配的神经穿过锁骨胸肌筋膜到达锁骨。CFPB可用于锁骨内侧和外侧三分之一处的骨折的镇痛，但只有在骨折位于锁骨中轴时才能用作手术麻醉。既往常用于锁骨骨折手术麻醉的方法是全身麻醉，或颈部臂丛神经阻滞以及颈浅丛神经阻滞等[30]。而锁骨骨折多由创伤所致，患者常伴有多处骨折，例如锁骨和肋骨等，并可能伴有潜在的气胸及呼吸困难。将CFPB用于这类患者可避免选择全麻可能导致的气胸的进一步加重，或选择臂丛或颈丛阻滞引起的膈神经的麻痹，避免的导致呼吸功。

2.髂筋膜间隙阻滞(FasciaIliacaCompartmentBlock,FICB)

FICB是一种以能够同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经为目的经典阻滞技术，被广泛用于下肢手术麻醉与镇痛[31]。然而，放射学和临床证据均表明，传统的腹股沟韧带下入路FICB并不能有效将上述神经同时阻滞[31]。近年来，各种腹股沟上入路FICB技术逐渐出现，并被用于临床[31]。与以往不同，年，学者们并未提出更多的FICB阻滞入路，而是在既往研究基础之上更注重对腹股沟上入路FICB技术的内涵，即药液扩散机制及临床应用效果，进行更加深入的研究。VermeylenK等[32]对10名健康志愿者进行了随机对照双盲试验。在每个志愿者的左侧或右侧同时进行腹股沟下FICB（I-FICB）和腹股沟上FICB（S-FICB），每次注射40毫升0.5%利多卡因，并在MRI上评估感觉和运动阻滞。结果表明，与I-FICB相比，S-FICB（40mlLA）在MRI上更可靠地将LA扩散到腰丛三个靶神经的解剖位置[32]。与腹股沟下技术相比，该技术能更可靠地阻断上述三个靶神经，因此也被称为前路腰丛阻滞。

3.阔筋膜平面（FasciaLataPlane）阻滞

FLP阻滞是由Kilicaslan等[33]首先提出一种新的经皮血管内手术麻醉技术，通过在腹股沟区阔筋膜和髂筋膜之间的平面上给予局麻药液，阻断穿过两筋膜平面间神经，包括支配股外侧、腹股沟褶和股前内侧的髂腹股沟、股中内侧皮神经、膝股神经股支以及闭孔神经皮支[34]。与髂腹股沟阻滞等其他方法相比，该方法因解剖标志更为表浅而操作更加简单、安全。此外，在注射LA的区域没有神经结构受损。可称为有全麻禁忌的经皮血管内动脉瘤修补术患者的替代麻醉方式。

4.髋关节囊周围(Pericapsularnervegroup,PENG)阻滞

近年来，通过对髋关节神经支配的解剖学研究，Girón等人[35]于年首次提出了一种以阻滞股神经和副闭孔神经髋关节支为目标的、用于髋部骨折镇痛的新型区域阻滞新技术，称之为（髋关节）囊周神经群（Pericapsularnervegroup，PENG)阻滞。Orozco,S.等[36]探索了在5例髋关节镜手术中同时进行股神经阻滞和PENG阻滞。结果显示，在成人髋关节镜手术中，使用PENG阻滞技术可有效控制围术期疼痛。UeshimaH等[37]也成功将该阻滞用于髋关节脱位患者的镇痛。目前仍需大样本的前瞻性随机对照研究对项技术的有效性及安全性作进一步深入研究[38，39]。此外，也有学者对这一技术是否真正属于区域阻滞技术提出了质疑[40]。

5.骶丛神经阻滞

超声引导下骶丛神经阻滞最早于年由A.Y.Ben-Ari等介绍并应用于临床实践[41]。经过10年的探索及实践，如今常用的超声引导骶丛神经阻滞方法主要分为4种：1.长轴骶丛神经阻滞[42]；2.短轴骶丛神经阻滞[41]；3.前路骶丛神经阻滞[43]；4.腰骶干阻滞[44]。长轴骶丛神经阻滞也被称为Parasacralparallelshift（PSPS）技术。Fusco等[45]在年提出了一种新型的改良PSPS技术。该方法的不同之处在于，低频探头不再沿着髂骨向内下方滑行，而是垂直于髂骨向下滑动；根据Fusco等介绍该改进技术可以更容易获得超声下的解剖结构；尤其针对肥胖患者，骶丛的显影更为清晰。同时该技术可以更方便的进行置管操作。与此同时Venkataraju等[46]也提出了另一种针对PSPS技术的新想法。因为骶丛神经位置较深有时不易辨认，Venkataraju等认为无需将穿刺针接触骶丛再注射药物；只需辨认出坐骨大孔、髂骨内下缘，将穿刺针抵到髂骨内下缘骨质上，药物可沿着梨状肌下缘扩散至骶丛周围。

6.外周细小神经阻滞

近年来，传统的四肢神经阻滞逐渐向精细化发展，超声定位技术使得高选择性的单根神经阻滞、远端终末神经阻滞、纯感觉神经阻滞等成为可能。包括前臂后侧皮神经阻滞[47],收肌管远端隐神经阻滞[48.49]，腓肠外侧皮神经阻滞[50],腓浅神经阻滞[51]等在内的外周细小神经阻滞逐渐被应用于临床。这些技术尽可能避免了不必要区域的感觉尤其是运动阻滞，作为多模式镇痛的重要一环，既为手术提供了有效的镇痛，也有利于患者的术后早期活动。采用超声引导也有助于提高区域阻滞的安全性，特别是减少了局麻药的用量、减少了误穿血管的可能，从而明显降低了区域阻滞后局麻药中毒的风险。

小结

在过去1年里，随着超声引导区域阻滞技术的不断普及，各种更利于操作、阻滞效果更完善、更加安全的新型阻滞技术层出不穷。其中，随着学者们对组织及肌肉筋膜解剖结构的深入研究与积极探索，筋膜间隙阻滞当之无愧成为年区域阻滞中最具活力的一个领域。此外，超声技术的广泛应用和超声成像质量的不断提升也为临床医生更安全、有效的实施阻滞技术提供了可能，极大推动并促进了各种区域阻滞创新技术在临床中的应用。

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作者：陈明静周文英李萍陈果宋海波

国外培训亮点及新进展

1.1围术期超声的进展

围术期超声应用包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、有创操作引导如血管穿刺和区域阻滞，以及在危重症、血流动力学不稳定时的床旁即时超声应用已成为麻醉和急重症医学不可缺少的一部分。在年发表于IntensiveCareMedicine的一篇文献中[1]阐述了重症心脏超声近十年来的进展，其中便提到了当前重症超声领域具有以下不确定性：如何大量培养精通重症超声的重症医生，如何使用科学的方法评估学员能力以及安全使用超声，如何增加重症医生，心内/外科医生以及超声医生多学科团队之间的合作。作者在整理了重症心脏超声培训方面进展后，给出了以下建议：1）每个新进ICU医生都应具备使用基础心脏超声能力2）血流动力学不稳定患者至少在初始评估阶段应接受心脏超声评估3）系统化、专业化的TEE培训至关重要4）每一个ICU都应该至少有1个医生接受过TEE培训5）每个ICU都应该具备TEE检查设备和TEE探头6）模拟教学至关重要，应该作为重症心脏超声培训的标准方式。

基于以上背景，围术期超声的培训显得尤为关键。年ACCP/SRLF共识文件很好地阐述了重症心脏超声必需的个人技能(表1)。按照分析步骤，个人技能需要涵盖以下几个主要领域：获取图像、解读图像和结合临床。在基础的围术期经胸心脏超声中图像获取需要掌握五个核心切面：（1）胸骨旁长轴；（2）胸骨旁短轴；（3）心尖四腔；（4）剑突下四腔和（5）剑突下IVC切面。而图像解读也有四个核心元素：（1）LV大小和收缩功能；（2）RV大小和功能；（3）评估心包积液；（4）评估IVC的大小与呼吸变异。将心脏超声结果与临床整合时，操作者重点需要 　　　鞠　辉祖剑宇王　锷朱　涛

心脏超声包括经食管超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）。作为重要的监测手段，心脏超声在心脏和非心脏手术围术期管理中发挥着重要作用。本文对年心脏超声在围术期的研究进展进行总结。

围术期右心功能评估

超声心动图对右心室结构和功能的评价由定性在逐渐转为强调从多个超声心动图视图量化右心室容积和舒缩功能等多个参数，至少应包括两项定量参数评估右心室功能[1]。理想的右室功能评价技术应该是快速可行，精确，准确，并具有可重复性。经胸超声推荐测量方法包括TAPSE，FAC以及右室应变或应变率。有关TTE和TEE测量参数比较以及TEE与临床血液动力学之间的关系尚存不同结论和争议。

1.1心脏手术围术期右心功能评估进展

由于RV功能障碍不能充分利用Frank-Starling机制为左室提供足够的血容量表现出的血流动力学不稳定，右心室功能障碍成为心脏手术后患者预后的一个预测参数，与术后并发症和死亡率高度相关，右心室功能障碍的早期诊断和治疗对心脏手术患者至关重要。NaoumEE[2]将心脏手术患者交叉分组，回顾性分析了不同超声技术（TEE二维、经胸心尖及TEE二维斑点追踪(STE-TAPSE)）测量TAPSE的一致性。经胸心尖与二维斑点追踪的测量偏差较小，但相互之间一致性较差。RobertsSM[3]等纳入例择期心脏手术患者，应用标准二维和多普勒超声，在麻醉诱导后分别经胸和经食道测量对比三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)、右室面积变化分数、右室心肌做功指数和三尖瓣环收缩峰值流速(S)指标，比较经食管超声心动图(TEE)和经胸超声心动图(TTE)评价右心室(RV)功能的一致性。改良的经胃右室流入切面低估TAPSE和S测量值，因此，当三尖瓣环运动测量结果大于或等于正常参考值（TTE）可以认为右室功能正常。

BarthélémyR[4]对25例重症监护室患者的经胸TAPSE，S’，FAC，右心室心肌指数（RIMP）与肺动脉导管的RVEF进行比较分析，结果显示，TAPSE，S’与肺动脉导管的RVEF高度相关。然而，LarsGr?nlykke[5]前瞻性地研究了30例患者在麻醉诱导，胸骨切开，停体外循环后，入ICU后4个时间点同时进行PAC和TEE测量的情况。与体外循环前比，CPB后RV射血分数（RVEF），右室面积变化（RVFAC）和整体纵向应变（RV-gls）无显著性差异，而TAPSE和S’则分别显著下降43%和22%。和PAC测量SV比较，三维超声低估RVSV达10%，但存在高度相关性。该项研究认为，体外循环后TAPSE和S’的下降与右心室心功能状态无显著相关。LarsGr?nlykke分别应用TEE评估指标，包括RVFAC，RVEF，RVSV，RVGLS，和肺动脉导管连续右室心排量和射血分数监测技术，探讨冠脉搭桥术后患者在ICU的治疗干预措施对右心功能的影响。研究结果表明，TEE能够监测到干预措施对右心功能的影响，尤其是PEEP和VVI心室起搏，是导致右室每搏量减少的重要原因。TingPC[6]探讨了围术期TEE的右室评估与血液动力学的关系，并比较不同右室评估参数预测心脏手术预后的准确性。研究结果表明，RVFAC35%和应用斑点追踪技术分析右室六个节段的整体纵向应变优于其他测量指标，与心脏术后血液动力学状态高度相关，可为术后的右室功能诊断提供依据。

1.2超声心动图在评估肺高血压患者右心功能的研究进展

肺高血压是一组以肺血管阻力增加、原位血栓形成、肺血管重构为特征肺血管疾病综合征。临床上表现为活动后呼吸困难、发绀、咯血、晕厥、最终可引起右心功能不全。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。超声心动图评价肺高血压患者右室收缩功能的指标可反映肺高血压患者的右室整体和局部收缩功能。指标包括如下内容：1）右心室面积变化分数（fractionalareachange，FAC）；2）三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）；3）心室压力变化速率(dp/dt)；4）三尖瓣环移动速度；5）应变；6）Tei指数；7）三维超声。研究表明，与三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）相比，FAC与右室射血分数（RVEF）具有更好的相关[7,8]。TAPSE可能是一种负荷依赖性的检测方法，需要大量研究证实准确性及有效性。dp/dt简单且具有生理学依据，因不受心脏后负荷影响,不受二维图像质量及节段性室壁运动异常影响,测值也相对准确、快捷,所以可以准确评价右心室收缩功能；然而，dp/dt易受右心室前负荷的影响。，三尖瓣环移动速度的观察指标受多重因素影响，这为三尖瓣环运动的评价增添了难度。此外，角度依赖性、年龄以及心率都会影响测量结果[9-10]。年发表的一份meta分析[11]显示RV纵向收缩期应变在大量肺高血压患者中有重要的预后意义，是重要的预后指标，而对于艾森门格综合征的肺高血压患者，RV横向应变较纵向应变，更表现出与不良事件的发生显著相关。除了

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