金华市区的黄某，今年70多岁了，患“高血压、糖尿病”多年，平时也是个药罐子！这不，近日又因胸闷医院内科住院治疗了。可是经过检查，却被医生告知他的右肺下叶长了个结节，直径有将近2公分！再行CT增强检查，并请胸外科叶建明主任医师会诊后认为结节密度较高，极有可能是早期肺癌。下面是患者的术前胸部CT增强扫描的肺窗与纵隔窗图片： 家人经过商量并多方打听，都说叶建明主任医师不单态度好，技术水平也一流，便决定转到胸外科打算手术。到了胸外科后，常规需要进行心功能及肺功能等术前检查，结果发现老黄肺功能也有异常，存在中度限制性通气功能障碍；心电图运动试验也阳性，也就是说活动后有心肌缺血的心电图表现。叶主任认为，老黄患“高血压、糖尿病”多年，是冠心病的高发人群，极有可能同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。于是便立即请心内科会诊讨论，而后申请行“冠脉CT检查”。次日，检查结果便出来了，正如叶主任所料，冠脉CT结果提示“左前降支近中段混合斑块伴人中重度狭窄、右冠状动脉远段软斑块伴管腔中度狭窄，左回旋支动脉硬化：近段软斑块伴管腔轻中度狭窄；中段钙化斑块；中段管腔中度狭窄”，也就是说合并存在冠心病三支病变，也有发生心肌梗塞的风险，如果不合并肺部疾病，老黄这种情况还需要进一步行冠脉造影检查，极可能需同时行支架植入手术。
以下是老黄的冠状CT检查结果：
可现在，他肺部结节极可能恶性，两者该怎样来权衡？这样，难题又摆在了医生与患者家属的面前：一、如果先行冠脉造影并支架植入，由于术后需服阿斯匹林及波立维抗凝治疗，必将无法及时进行手术，更要紧的是如果确实是肺癌，则随时有转移扩散和危险；二、如果先行肺切除手术治疗，虽然及时解决了肺部问题，但手术及麻醉时可能出血、低血压、过敏，术后较长时间卧床，血流缓慢等也增加冠脉事件甚至心肌梗塞的风险，一旦出现心脏方面的严重并发症，极可能是致命的。医生征求家属的意见。好在家属非常信任医生，他们说：“我们又不懂，开有风险，不开也有风险，你们觉得怎样更好，你们帮忙决定”。这在目前的医患双方较为普遍缺乏信任的整体环境下，这种信任与托付是非常难能可贵的！我们也就会象对待亲人一样来选择更合适的治疗方案。胸外科叶建明主任医师与谭海栋副主任医师再次仔细询问患者平时胸闷、气促的发生情况，有无合并胸痛或心前区压迫感，并多次请心内科董杨主任、放射科汪军峰主任及何建斌主任讨论病情，分析判断肿块恶性的可能性高低、围手术期发生心肌梗塞的概率情况。最后决定先请汪军峰主任为其行CT引导下肺穿刺活检，若肿块是恶性性，则拟手术时由心内科董杨主任严密观察监测与保驾护航下为其进行“全胸腔镜下右肺下叶切除及淋巴结清扫术”；若为慢性炎或良性病变，虽然有假阴性（事实上仍是肺癌，但穿刺没能取到癌组织，是为假阴性）可能，但也暂对肺部病灶短期观察，先处理冠状动脉病变。
以下是汪军峰主任CT引导下肺穿刺情况：经胸外科与病理科联系，穿刺完成的次日病理结果便出来了，确定是肺腺癌，分化差（恶性度高）。如此，再次与患者及家属充分沟通后，便决定由叶建明主任医师主刀、谭海栋副主任医师为助手为老黄进行手术。手术由麻醉科主任方韬主任医师及经验丰富的叶志坚主任医师为其进行，叶建明主任医师为其采取常规三孔法全胸腔镜下手术，因为常规三孔法较单操作孔或单孔法操作更方便，手术更快捷，而对于老黄来说，手术时间越短、越平稳，则越安全。医院胸外科这对“黄金搭档”的熟练默契配合下，虽然患者钙化及肿大淋巴结均很多、解剖间隙不清的情况下，也仅花费约1个半小时便成功完成了手术。手术过程没有出现心律失常及低血压等心脏方面事件。术后的恢复也非常顺利，术后次日便下床活动、第3天便拔除胸腔引流管。术后5天时拍的胸片，提示余肺扩张良好，胸腔无明显积液或积气，预计术后1周便可出院休养。
术后5天时拍的胸片：
之所以将此病例与大家分享，不在于此手术有多少难度，医院，目前胸腔镜肺切除术都已经非常成熟的开展。虽然医疗组及手术医生的经验很重要，特别对复杂疾病的准确判断需要不断的经验积累与非常全面优秀的临床功底。医院之间不同科室间的合作也很重要，在牵涉到合并其他科室疾病时需要通力合作，把可能的危险降到最低。但最最主要与大家分享的还是：患者与家属对医生的充分信任是多么重要！你全心全意信我，我便全心全意为你解除痛苦，也便愿意为你承担可能的不良后果！这才是大家一致的目标，对付共同的敌人――疾病！
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