一、急性呼吸窘迫综合征ARDS
1、概念：指各种肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出物富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改变是肺容量减少，肺顺应性降低，严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫，顽固性低氧血症和呼衰，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。
2、病因
(1)肺内因素：重症肺炎（我国），胃内容物吸入（国外）
(2)肺外因素：严重休克，感染中毒症，严重非胸部创伤，大面积烧伤，急性胰腺炎等
3、发病机制
(1)直接损伤：次要因素
(2)间接损伤：
①本质：多种炎症细胞（巨噬细胞，中性粒细胞，血管内皮细胞，血小板）及其释放的炎症介质和细胞因子间接导致的肺脏炎症反应。
②炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1(IL-1)，导致大量中性粒细胞在肺内聚集，激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损伤，表现为肺毛细血管和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡，形成非心源性水肿，透明膜形成，进一步导致肺间质纤维化
③肺表面活性物质↓，肺表面张力↑，肺容量及残气量↓，肺顺应性↓，肺内分流量↑→低氧血症。
4、临床表现
(1)发病时间：原发病起病后72小时内发生
(2)症状：最早表现为呼吸窘迫，呼吸加快。进行性呼吸困难（吸氧不能改善），发绀，顽固性低氧血症
(3)早期无异常。后期可有水泡音，管状呼吸音
5、检查
(1)肺功能：确诊。氧合指数PaO2/FiO2=mmHg可确诊。PaO2↓，PaCO2↓，PH↑
轻度：氧合指数=
中度：氧合指数=
重度：氧合指数=
(2)X线胸片：早期无异常，表现为边缘模糊的肺纹理增多，既之出现斑片状或大片状实变浸润影
6、治疗
(1)积极治疗原发病
(2)纠正缺氧：使得PaO2=60mmHg
(3)最佳治疗：呼气末正压通气PEEP,8-18cmH2O
(4)液体管理：入量出量
二、多器官功能障碍综合征MODS
1、易引起MODS的疾病：
冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性肾病
2、最早易损害-----肺
3、诊断
1个原发病+至少两个器官损害，疾病序贯出现，不包括原发病
4、治疗：
积极治疗原发病
三、胸腔积液
1、病因及发病机制
胸水的病因及发病机制临床常见疾病胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇脉阻塞胸膜通透性增加胸膜炎、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下感染胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤主动脉瘤破裂、食管破裂等产生的血胸、脓胸、乳糜胸医源性药物、放射治疗、消化道内镜检查、支气管动脉栓塞术、液体负荷过大2、分型
(1)渗出性（最常见）：见于炎症性疾病和结缔组织病，最常见于结核性胸膜炎，系统性红斑狼疮，发病机制是胸膜通透性增加
(2)漏出性：和压力改变有关，最常见的心（右心衰）、肝（肝硬化）、肾（肾病综合征）疾病。发病机制：心衰----胸膜毛细血管内静水压增高，肝肾病----血浆胶体渗透压降低
(3)血性：见于恶性肿瘤和结核性疾病
(4)脓性：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液，葡萄糖含量降低
(5)乳糜性：主要见于淋巴管和胸导管阻塞，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等
3、临床表现
(1)最早---呼吸困难，限制性通气
(2)有积液不一定有体征。
-ml，可无症状
ml，胸闷，呼吸困难，局部叩诊浊音
(3)鉴别
胸腔积液气胸肺气肿肺炎实变胸廓患侧饱满患侧饱满桶状对称呼吸运动患侧减弱患侧减弱两侧减弱患侧减弱气管位置向健侧移位向健侧移位居中居中语颤减弱或消失减弱或消失两侧减弱患侧增强呼吸音减弱或消失减弱或消失减弱支气管呼吸音啰音无无无湿啰音(4)结核性胸膜炎：呼吸困难+低热+盗汗+乏力（胸水量增---疼痛减轻，呼吸时---疼痛加重，屏气时---疼痛减轻）
(5)干性胸膜炎：胸膜摩擦音
4、检查
(1)B超：首选
(2)X线：ml可出现肋隔角变钝，可触及胸膜摩擦感
大量积液ml，表现为弧形向上的积液影，包裹性积液(D字形）不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。可有胸闷/呼吸困难，叩诊浊音
(3)胸穿--确诊，穿刺点前中后。
5、鉴别
(1)
漏出性胸水渗出性胸水原因液体漏出所致炎症所致液体渗出外观透明清亮、静置后不凝固草黄色、稍混浊、易有凝块比重1.--1..Rivalta试验阴性阳性蛋白定性定量阴性30g/L阳性30g/L葡萄糖定量与血糖相近低于血糖水平细胞计数细胞数*10⑥/L白细胞数*10⑥/L胸水蛋白/血清蛋白0.50.5胸水LDH/血清LDH0.60.6(2)ADA45U/L：结核性胸膜炎
ADA45U/L：恶性胸水
LDHU/L：提示恶心胸水
6、治疗
(1)结核性----抗结核治疗
(2)抽液
诊断性抽液50--ml
首次不超过ml(腹水首次0，心包积液首次-）
每周2--3次，每次不超过0
抽液过多会出现：①胸膜反应：头晕，冷汗，心悸，面色苍白。立即停止抽液，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。②急性肺水肿：泡沫痰，满肺湿罗音。应立即吸氧应用糖皮质激素和利尿剂。必要时气管插管机械通气。预防胸膜肥厚--抽液，预防胸膜粘连--激素
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