医务部关于举办院级疑难病例讨论会的通知
医院年上半年疑难病例讨论会即将举办、具体如下：
会议时间：年7月6日（星期三）13:30—15:30
会议地点：科教楼一层第一会议室（）
内容简介：
本次精选疑难病例2例，欢迎各科参加和发言提出意见，其中指定肿瘤内科、消化内科、血液科、肝胆外科、风湿免疫科、放射科、超声科和病理科需发表意见。
疑难病例讨论会是展现各科室和各位医师临床水准和分析问题能力的机会，请各科认真做好准备，讨论会也安排相关专家进行精彩的点评和学术讲解。
具体案例摘要详见附件1和附件2。
参加人员：全院主治医师和住院医师，当天值班人员除外。医务部
年7月4日
附件1：案例1
病例摘要
患者，女，43岁，因“乏力、面色苍白2月，憋气1月余，加重3天。”于-4-15收住院。
一、病例特点：
1、患者中年女性，隐匿病程。
2、现病史：2月(2月15日)前出现乏力、面色苍白，医院，血常规：血红蛋白87g/L，血小板18×/L，白细胞4.86×/L，单核细胞占7%，绝对值0.34×/L；网织红细胞：2.24%。骨髓：增生5级，粒系/红系=12.63:1，粒系占50.5%，以分叶核为主，红系占4.0%；淋巴细胞占41.5%；全片未见巨核细胞，血小板少见；流式：未见PNH克隆；未见异常表型细胞；融合基因筛查阴性；染色体：未见异常克隆。3天后就医院，血常规：白细胞4.58×/L，单核细胞占6.1%，绝对值0.28×/L；血红蛋白78g/L，血小板16×/L；心磷脂抗体、风湿免疫自身抗体、补体均为阴性；凝血正常；肝肾功能正常（白蛋白34.5g/L，LDH、ALP正常）；骨髓示：增生4-5级，粒系占36%，红系占13%；淋巴细胞比例正常，单核细胞占14%，巨核细胞3个，血小板少；片尾可见3%分类不明细胞，此类细胞胞核大，核染色质偏细致，可见核仁，胞浆灰蓝量多；骨髓活检：红系、粒系增生低下，全片未见巨核细胞，成纤维细胞灶性增生；Gomori：++++；不除外MF；PRAME：14.1%；WT1：0.%；JAK2、MPL、CALR、BCR/ABL阴性；1月余前(3月12日)患者出现胸闷、憋气，与活动无关，无胸痛，面色苍白加重；胸部CT示：右侧胸腔积液；胸穿引流出血性胸水，胸水具体检查不详，血常规血红蛋白最低达45g/L，血小板最低7×/L；3天前(4月12日)自觉憋气加重，复查胸部CT提示：双侧胸腔积液，收住。睡眠饮食差，二便尚正常，体重减轻(具体不详)。
3、既往史：既往曾行房缺封堵术。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
4、个人史：无特殊。
5、查体：体温37.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，发育正常，贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，鼻腔无出血，咽不红，双下肺呼吸音减低，双侧胸壁皮下可见留置引流管，心率90次/分，律齐，无杂音。腹平，无压痛，肝、脾肋下未触及，无叩痛，肠鸣音正常。神经系统未见异常。双下肢无水肿。
二、入院部分资料：
年4月15日收入我院。
1、检验：
血常规：白细胞：4.79×/L，血红蛋白64g/L，血小板8×/L。
生化：总胆红素58.5umol/L，直接胆红素9.4umol/L，白蛋白28.0g/L，C反应蛋白9.15mg/L，钾3.76mmol/L，钠.0mmol/L。
胸水常规：血性，比重1.，李瓦他试验+，总细胞1.47×2/ul，白细胞2.08×2/ul，单个核：24%，多个核：76%。
胸水生化：总蛋白(胸水)50.1g/L，白蛋白(胸水)29.1g/L，乳酸脱氢酶(胸水)U/L，葡萄糖(胸水)7.42mmol/l，腺苷脱氨酶(胸水)3.4U/L。
凝血六项正常。
2、检查：
腹部超声：肝右叶囊性占位，脾内实性占位，性质待定；
胸部CT示：双侧中-大量胸腔积液，引流术后；伴相邻肺组织不张。右肺中叶慢性感染性病变；左肺胸膜下结节，炎性结节？左右心房间内固定物，房缺封堵术后？
3、诊断：贫血、血小板减少待查，双侧胸腔积液原因待查。
4、处置：1.反复行胸腔积液引流术；2.多次输注红细胞、血小板治疗，血小板及红细胞提升不明显；3.加用激素、免疫球蛋白及TPO治疗，血小板未见回升，胸水无吸收。
三、讨论目的：
1、贫血、血小板减少原因
2、双侧胸腔积液原因
附件2：案例2
病例摘要
患者男性，53岁，工人。
主诉：间断上腹胀痛1月余，发现尿色加深7天。
现病史：患者1月前无明显诱因间断上腹胀痛，餐后发作，无放射痛，疼痛不剧烈可耐受，持续2-3小时后可自行缓解，3-4天一次，无纳差、乏力，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，医院门诊检查示:肝功正常，AMYU/L，诊断不详，给予“胃药”对症治疗未好转，医院中草药（2付，具体药方不详）治疗，无效停用。近10余天患者无明显诱因上腹痛加重，每日均有发作，就诊于医院，肝功示ALTU/L，ASTU/L，诊断为“急性胰腺炎”，予以禁食水、对症治疗（具体不详），腹痛症状缓解。7天前患者开始进食，再发上腹痛，性质同前，伴浓茶色尿，伴皮肤及巩膜黄染，无皮肤瘙痒，大便为灰白色（1次），无发热、寒战，无厌油、乏力，无腰痛、血尿，查生化示ALTU/L，ASTU/L，TBIL60umol/L，DBIL41umol/L，AMY65U/L。现为进一步诊疗收入院。患者自发病以来，时有口干，无眼干，无口腔溃疡、关节痛，无光过敏、雷诺现象，无皮肤肿块，食欲可，进食量减少，睡眠尚可，体重下降约5Kg。
既往史：50余年前曾患腮腺炎，已治愈。胃食管反流病病史4年。否认胆结石病史，否认高血压病、心脏病及糖尿病等慢性病史。否认NSAIDs、保健品及其他药物服用史。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术、外伤史无血制品输注史。磺胺类药物过敏史。
个人史、家族史：职业为装卸工人，石棉偶接触史。否认宠物饲养史。吸烟30年，20支/天。饮酒史20年，少量饮酒，已戒酒10年。否认家族相关病史、遗传史。
入院查体：T36.1℃，HR60次/分，RR18次/分，BP/91mmHg。全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄染，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见阳性体征，腹部平软，未触及腹部包块，全腹无压痛和反跳痛，Murphy征阴性，McBurney点无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，液波震颤阴性，叩诊鼓音，肝脏浊音界存在，肝肾脾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，振水音阴性。
入院前检查：
血常规（-5-27）：WBC5.61×/L，NE69.3%，HBg/L，PLT×/L。
尿常规（-6-6）：URO+1，BIL+1，潜血阴性。
感染四项（-5-13）：HBsAg、HCV-Ab、HIV、梅毒抗体均阴性。
肿瘤标志物（-5-30）：CEA、AFP、CA-、CA正常，CA：98.91U/ml。
胃镜（-5-17）：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，C13呼气试验阳性。
凝血分析、CRP（-5-30）：均正常范围内。
ALT
AST
ALP
GGT
TBIL
DBIL
TBA
5-13
19
24
-
-
-
-
-
5-27
-
-
-
-
-
5-30
33
12
8
0.3
6-2
60
41
.8
6-3
61
44
60.1
6-6
-
-
-
-
-
5-13
5-14
5-17
5-27
5-30
6-2
6-3
6-6
AMY
97
65
75
讨论目的：腹痛、黄疸鉴别诊断思路。
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