来源：中华病理学杂志
作者：陈炯垣，张良运，肖妮（广东医院医院病理科）冯颖琳（广东医院医院妇产科）
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孕妇29岁，因“妊娠8个月，咳嗽咳痰1个月，气促10d，腹痛6h”于年12月转送至我院产科ICU。孕4产3，孕4个多月后无产检，甲状腺功能亢进（简称甲亢）病史4年，不定期口服药物治疗，自行停药1年余。转我院前1d于外院行B超：晚孕，单活胎，胎儿心动过速，胎儿胸腹腔积液。
入院时血压/97mmHg（1mmHg＝0.kPa），脉搏次/min，呼吸25次/min，胎心欠清。
心脏彩超：左心增大，左室壁增厚；心包积液；二尖瓣（轻-中度）、主动脉瓣、三尖瓣（轻度）关闭不全；肺动脉高压（中-重度）。
胸片示：双肺渗出性病灶伴少量胸腔积液；心影增大。
甲状腺及腹部B超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲亢）；胆囊壁水肿，腹水。
甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）30pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸（FT4）.96pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.mIU/L；
甲状腺自身免疫：甲状腺球蛋白（TG）μg/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）IU/mL，促甲状腺激素受体抗体（Anti-TSHR）40IU/L；B型利钠肽ng/L；D-二聚体.10μg/L。入院后行人工破膜术，羊水三度，胎儿娩出时无心跳呼吸，四肢及躯体僵硬，Apgar评分1、5及10min均为0分。
临床诊断：（1）重度子痫前期；（2）甲亢危象；（3）急性左心衰竭；（4）孕4产4，妊娠8个多月，顺产单死胎；（5）羊水过少；（6）呼吸道感染。
胎儿尸体病理解剖
按照《胎儿或新生儿尸体检验（GA/T-）》行病理解剖。
大体观察：女胎，胎重1g，身长36cm，坐高24cm，头围29cm，胸围26cm，腹围26cm，全身皮肤轻度水肿，前囟大小1.1cm×0.8cm，后囟大小0.8cm×0.5cm；大脑重g，表面血管高度充盈；甲状腺重1.5g，被膜血管充盈，2.5cm×1.5cm×0.8cm；双侧胸腔见淡黄色积液，左侧35mL，右侧30mL，左肺两叶，重17g，4.0cm×2.5cm×1.8cm，右肺三叶，重20g,4.1cm×3.0cm×2.0cm；心包腔内见少量淡黄色积液，心脏体积增大，重14g，动脉导管及卵圆孔未闭，右心房明显扩张，心室壁增厚；肝脏重76g，7.8cm×4.6cm×2.0cm；脾脏重5g，4.0cm×2.5cm×0.8cm；胎盘重g，大小14.5cm×14.0cm×3.0cm，脐带直径0.6～0.8cm，胎盘实质切面局灶绒毛膜下可见小灶灰白色区域（10%胎盘体积）。全身脏器经中性甲醛液固定、取材，常规制片后显微镜观察。镜下观察：蛛网膜下腔血管淤血，局灶出血，脑实质内小血管淤血；甲状腺滤泡显著增生，部分滤泡扩张，滤泡上皮呈柱状，间质血管淤血（图1，图2）；心肌细胞排列稍紊乱、肥大，部分心肌细胞脂肪变性（图3），间质内毛细血管增生；肺脏部分肺泡囊及肺泡腔内可见较多角化物质（图4），间质内毛细血管淤血；肝小叶中央静脉及肝窦淤血，周围局灶出血，淤血区周围肝组织萎缩（图5）；其他器官呈淤血改变。脐带血管构成正常，胎盘绒毛以成熟中间型绒毛为主，绒毛间质内血管充血，不规则钙盐沉积，绒毛周围间隙及绒毛内纤维蛋白样物质增多，合体结节形成明显增多，局灶绒毛膜下可见胎盘梗死灶（图6）。
图1甲状腺功能亢进致胎儿心力衰竭死亡，甲状腺滤泡显著增生，间质血管淤血HE低倍放大
图2甲状腺滤泡扩张，滤泡上皮呈柱状HE低倍放大
图3心肌细胞排列紊乱，细胞核增大，形态不规则，部分心肌细胞脂肪变性HE中倍放大
图4肺泡囊及肺泡腔内可见较多角质物，间质毛细血管扩张淤血HE低倍放大
图5肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血，周围局灶出血，淤血区周围肝组织萎缩HE低倍放大
图6胎盘梗死灶HE低倍放大
病理诊断
（1）胎儿心脏功能衰竭：全身血管淤血，皮肤水肿，浆膜腔积液，心室壁增厚，右心房明显扩张；
（2）羊水吸入；
（3）胎儿甲亢；
（4）胎盘局部灌注不良：局灶胎盘梗死，合体结节形成增多，纤维蛋白样物质增多。
讨论
胎儿甲亢是一种少见的胎儿疾病，其发病率约占分娩胎儿的1/～1/，宫内病死率达12%～20%[1]。常见于患甲状腺自身免疫性疾病（如Graves病及桥本甲状腺炎）母亲所生婴儿，因孕母产生的促甲状腺激素受体刺激抗体可通过胎盘进入胎儿血液与胎儿促甲状腺激素受体结合而引起甲状腺激素合成及分泌增加；比较少见的原因是突变的促甲状腺激素受体持续的被刺激使甲状腺激素持续分泌；妊娠本身也可导致甲亢，是一种暂时性、继发于人绒毛膜促性腺激素水平升高的甲亢，一般发生于早孕阶段[1]。甲状腺激素在胎儿各系统（尤其是神经和循环系统）的早期发育过程作用不可或缺，过少或过多的甲状腺激素水平对妊娠结局以及胎儿可产生不良影响，甚至导致死亡。甲状腺功能低下可引起胎儿神经系统发育障碍，增加流产、早产及死胎的风险。胎儿甲亢则可出现心动过速、肺动脉高压、甲状腺肿大、颅缝早闭、宫内生长受限、浆膜腔积液或水肿、肝脾肿大[1,2,3]，若不能及时诊治，对妊娠结局以及胎儿均有严重的不良影响，甚至发生胎死宫内，主要死亡原因是心血管系统功能的恶化及衰竭[4]。胎儿甲亢未经治疗并出生，则可能引起新生儿甲亢，其临床表现多样[5]，如食欲亢进、体质量不增或下降、皮肤潮红、易激惹、震颤、突眼、心动过速、心律失常、高血压、病理性黄疸、肝脾肿大、骨龄提前、颅缝早闭等，严重者可发生心力衰竭、肺水肿、高血压脑病、肺动脉高压和甲亢危象等从而造成患儿死亡。
deLima等[6]报道的37周胎儿甲亢主要病理改变有：全身血管淤血，颅缝早闭，大脑重量增加，蛛网膜下腔出血；甲状腺体积及质量增加，滤泡明显增生，可见吸收空泡；心脏明显扩张，少量心包积液；脾脏重量增加；脐带华通胶减少，胎盘实质内见陈旧及新鲜梗死灶。其他文献报道还可出现胎儿生长受限、皮肤水肿、肝脏肿大、胸腹腔液[2]等。本案例除未发现明显颅缝早闭外，大脑、甲状腺、心脏、肝脾等病理改变与文献描述相似，此外心包腔、胸腹腔积液明显，肺泡内见明显的羊水角质物，可见胎盘灌注不足的病理改变（绒毛周围间隙及绒毛内纤维蛋白样物质增多，合体结节形成明显增多，局灶绒毛膜下可见胎盘梗死灶）。
本例患母血型为A型（RhD阳性），尸体解剖未发现严重的心脏或大血管畸形，夫妻双方均非地中海贫血基因携带者，初步排除免疫性及非免疫性因素引起的胎儿水肿、胸腹腔积液、肝脾肿大及胎儿死亡，结合患母甲亢病史以及胎儿尸体解剖所见，胎儿甲亢并心力衰竭诊断基本明确。
美国甲状腺协会关于妊娠和产后胎儿甲状腺疾病诊疗指南（）[1]对胎儿甲亢的诊断进行了描述：（1）母体有相关临床病史（如甲状腺自身免疫性疾病及治疗史）；（2）胎儿出现相应临床及影像学表现：心动过速、心功能衰竭、浆膜腔积液、甲状腺肿大、骨龄提前、宫内生长受限、兴奋度增高等；（3）孕20～24周检测母体血液促甲状腺素受体抗体水平，若该值高出正常水平3～5倍，可引起胎儿甲亢；（4）胎儿脐带血的甲状腺激素水平是诊断胎儿甲亢的金标准，然而胎儿脐带血的检测操作可引起胎儿出血、心动过缓、感染甚至死亡。本例母亲在早期妊娠后停止产检，入院人工破膜顺产一死胎，胎儿甲状腺激素水平始终未有测定。
口服卡比马唑或丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物、对症治疗及密切监测胎儿心率、甲状腺体积或脐带血生化是妊娠期胎儿甲亢的有效治疗手段[1]。
本例胎儿甲亢最终结局为宫内死亡，原因是母亲有甲亢病史而怀孕期间对病情未有足够的重视，孕4个月后就停止产检，医院妇产科医师对胎儿甲亢认识度不够。该例给予人们的启示是：
（1）强调产前检查在发现孕母及胎儿疾病的重要性；
（2）提高对患甲状腺疾病孕母的警惕性，凡有可疑症状者要追踪甲状腺功能；
（3）加强社区宣传，医院妇产科医师对胎儿HT诊治的认识。
参考文献：
[1]Stagnaro-GreenA,AbalovichM,AlexanderE,etal.GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationforthediagnosisandmanagementofthyroiddiseaseduringpregnancyandpostpartum[J].Thyroid,,21（10）：1-.DOI:10.9/thy...
[2]BatraCM.Fetalandneonatalthyrotoxicosis[J].IndianJEndocrinolMetab,,17（Suppl1）：50-54.DOI:10./-.105.
[3]Stagnaro-GreenA.Overthyperthyroidismandhypothyroidismduringpregnancy[J].ClinObstetGynecol,,54（3）：-.DOI:10./GRF.0bef32.
[4]Fater-DebskaA,GworysP,Brzeziński,etal.Thyrometabolicdisordersandheartfailure[J].EndokrynolPol,,58（3）：-.
[5]李宁，李晓华，姚英民。新生儿甲状腺功能亢进症1例报道及文献复习[J].南方医科大学学报，，33（10）：-.
[6]deLimaMA,OliveiraLB,PaimN,etal.Congenitalhyperthyroidism:autopsyreport[J].RevHospClinFacMedSaoPaulo,,54（3）：-.
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