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导言：近年来，随着宠物临床诊治技术水平的提高，对猫乳糜胸潜在病因有了较为全面的认识及其治疗方法进行了多方面的探索。本文介绍猫乳糜胸的研究进展，并结合临床病例进行分析。以期为该病的宠物临床提供一个新的诊疗理念以供借鉴。
1.病理生理
乳糜胸是淋巴液从胸导管渗漏到胸膜腔导致的，犬猫均可见。该病出现的根本原因是乳糜液产生与排泄的失调。通常是由于阻塞或胸腔内压增高导致淋巴回流入头臂静脉的效率降低，从而导致淋巴管扩张或侧支淋巴管的发育，淋巴液从这些异常的淋巴管流入胸腔。
猫乳糜胸很大一部分与慢性心力衰竭（CHF）有关。引起右心压力增大的相关疾病如肥厚性心肌病、心包疾病、先天性心脏病（双腔右心室）和心丝虫病均是潜在病因[1-3]，继发于假单胞菌主动脉瓣感染所致的主动脉瓣闭锁不全和心衰引起的猫乳糜胸也有报道[4]；胸腔和纵膈团块与乳糜胸相关，其中淋巴瘤/肉瘤和胸腺囊肿/瘤较为常见[5-6]，纵膈内异位甲状腺腺瘤也是可能的病因[7，而与隐球菌感染相关的纵膈团块所致乳糜胸也有报道[8]；乳糜胸也见于肺叶扭转的猫，MclaneMJ等报道患乳糜胸的10.5岁家养短毛猫，经CT和开胸探查发现右中肺叶扭转，手术摘除病变肺叶，术后6月内未见复发[9]；创伤导致的横隔疝或胸导管破裂是乳糜胸相对罕见的病因[10-11]；人工前腔静脉栓塞模型、猫心丝虫病和一例14岁猫因颈部手术失误，结扎左头臂静脉所致的猫乳糜胸也见报道[12-14]；一部分乳糜胸病例依靠现有检查手段不能确定病因，归为特发性乳糜胸的范畴。
2.病史和临床特征
临床症状（呼吸异常）可能是急性或慢性的。在一项研究中，30%的猫有咳嗽病史和呼吸困难。这是由胸腔积液限制肺扩张导致的气道压迫所致[15]。
Fossum等报道暹罗猫发病率较高，无性别倾向[16]。一些动物身体评分很差，其中部分动物体重下降主要是由于蛋白质、脂肪和维生素丢失到胸腔的淋巴液中所致。胸膜腔积液较多时会呼吸急促和/或呼吸困难。腹侧或单侧心肺音可能被掩盖（乳糜可填塞纵膈窗）。心脏听诊判断有无心杂音、奔马律或心律不齐，这些异常症状可能提示心脏病是乳糜胸的潜在病因。
3.诊断
X片或身体检查证明有胸腔积液提示应进行胸腔穿刺术。可能出现单侧或双侧乳糜胸，乳糜液为白色或粉红色的不透明液体（图1），分析乳糜液和血清中的胆固醇和甘油三酯含量判断是否为乳糜胸。因乳糜是淋巴液，其甘油三酯含量显著高于血清含量，胆固醇低于血清水平。胸腔积液中胆固醇含量/甘油三酯含量0.2被认为可确诊乳糜胸[17]。一旦确诊，需继续查找潜在病因。进一步检查包括积液细胞学、心丝虫测试、心超、胸腔超声、腹部超声和胸腔CT检查等。
4.治疗
一旦发现该病应立刻采取管理措施。当确定潜在病因时，对因治疗较为重要。特发性乳糜胸可能出现自行溶解。
4.1保守治疗保守治疗包括胸腔穿刺引流、饮食调节和多种药物治疗，相关保守治疗结果见表1。
4.1.1引流
当动物出现呼吸困难时应进行胸腔穿刺引流，也可留置胸腔引流管，缓解呼吸窘迫后进一步调查潜在病因18。反复引流会有多种副作用，多种理化参数需定期监测，包括脱水、体重减轻、低蛋白血症、低钠血症、高钾血症、免疫力下降和限制性胸膜炎。
4.1.2饮食管理减少脂肪和补充中链甘油三酯是以往主要的食疗法，以前认为这样会减少淋巴流量。一些动物可能受益于这种疗法，但临床研究还没有证实这种饮食变化可以明显减少淋巴流19。然而保持体重和提高肌肉含量是至关重要的。
4.1.3利尿剂利尿剂是心源性乳糜胸有价值的药物。禁用于特发性乳糜胸的治疗，因未发现能明显减少乳糜液量，反而可能加重脱水情况。
4.1.4糖皮质激素糖皮质激素一直用于治疗特发性病例，因为炎症可能是潜在病因。其价值未确定。
4.1.5生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽用于治疗犬猫乳糜胸，尽管在治疗人创伤性乳糜胸上较为成功，其在动物特发性乳糜胸上效果变化不一。总体来看，饮食调整和奥曲肽并未见明显减少胸导管淋巴流量，对犬猫乳糜胸疗效没有在人医临床效果好[20]，这有可能与其病因不同有关（动物-特发性；人-创伤性）。MatteoGhiringhelli等[21]报道在3只乳糜胸患猫行胸导管结扎术后一周又产生中度积液，随即应用奥曲肽20ug/sc/tid，治疗超过5个月未见明显副作用，而且临床效果明显，可作为手术后的辅助疗法。
4.1.6芦丁一种苯并吡喃酮，剂量50mg，po，tid（也有mg/cat，po，tid），在降低病患胸腔乳糜量取得了一定的成功，其副作用相对较少。作用机制尚不清楚，但该剂可刺激巨噬细胞清除淋巴蛋白，减少血管渗漏，增强蛋白水解和组织中蛋白质的去除。在芦丁治疗8只患猫中，70%以上患猫在治疗的2-4周中，临床症状显著改善[22-25]。尽管如此，需要随机、双盲前瞻性试验进一步确定其临床疗效。
4.2手术治疗
何时开展手术介入治疗，尚无定论。当胸腔穿刺术需要每周超过一次时，应考虑手术治疗[17]。而Allmanetal等建议当保守治疗超过四周仍持续产生大量胸腔积液时应介入手术治疗[26]。针对特发性乳糜胸有多种手术方法，没有一种是普遍有效的。
4.2.1胸导管结扎术+/-全心包膜摘除术
胸导管结扎术被广泛使用和报道，首选用于特发性乳糜胸手术管理。其手术目的是阻断乳糜液流入胸导管，从而避免乳糜液渗漏到胸腔。与犬不同，92%的抽样调查猫中，胸腔尾侧胸导管位于纵膈的左侧。理想的结扎位置在胸导管的胸腔入口处（图2）。手术通路包括：第九或第十肋间胸廓切开术（犬：右侧；猫：左侧）、胸骨正中切开术、副肋/腹腔横膈入路和微创胸腔镜法。MacDonaldNJ等27认为整体胸导管结扎术（非造影状态下，行椎体和交感神经干腹侧与胸主动脉背侧之间的软组织结构全部结扎）与传统的胸导管造影后结扎成功率相当，反而胸导管造影增加了手术复杂程度和手术时间。单独胸导管结扎术成功率仅有14.3%–53%[28]。
胸导管结扎术配合全心包膜摘除术是目前首选的标准手术组合法。有学者提出了全心包膜摘除术的作用假说，Fossum等[29]推测乳糜胸伴随的心包膜增厚会导致右心及前腔静脉压增大，从而可能影响胸导管结扎后新形成的淋巴静脉回流，所以去除心包膜可能会减少淋巴静脉回流的阻力。配合全心包膜摘除术，其成功率达80%。
4.2.2乳糜池消融术单独胸导管结扎术成功率较低，而配合乳糜池消融术，在犬上成功率达88%[30]。Sicard等提出这样的假说，胸导管结扎后，乳糜池的压力增大，可能产生侧支淋巴管而绕过结扎位置。有报道[31]证实健康犬胸导管结扎结合乳糜池消融术成功产生替代的腹部淋巴血管连接。CThiel32等研究猫的乳糜池消融术安全无并发症，可作为其它手术失败后的另一选择方案或配合其他手术治疗，但其在猫的确切疗效需多样本标准对照研究。
4.2.3大网膜填塞术LafondE等[33]首次报道一例6岁乳糜胸伴发限制性胸膜炎患猫，经大网膜胸腔填塞术成功治愈。也有与胸导管结扎和心包膜摘除相配合的其它报道34，但尚未能证明大网膜填塞的确切疗效，需进一步研究。
4.2.4胸导管栓塞术氰基丙烯酸酯胶与造影剂混合从肠系膜淋巴管注入，在胸导管处造成栓塞，阻止乳糜液流入胸导管，在犬特发性乳糜胸的治愈率仅33%（2of6）[35]，如其他手术方法均失败，可作为替补方案备用。
4.2.5可植入设备当如上手术失败或非手术治疗时，一些植入装置可帮助排除胸腔积液，且宠物主人可自行在家处理，相对胸腔穿刺术和胸腔引流管植入术，可减少就诊次数、减少感染和穿刺肺损伤几率以及患猫对装置的破坏。
4.2.5.1胸膜腹膜分流兽医临床常用的是主动胸腹Denver分流装置（图3），此装置对猫太大，猫适合用儿科分流装置。在犬报道[36]的副作用有:管道阻塞、感染、装置从胸腔脱落、腹部膨胀、脓胸、腹膜炎和宠主的服从性不一（每天需按压装置数次）。
4.2.5.2PleuralPort
FelinePleuralPort(NorfolkVetProducts,Skokie,IL)由一钛合金中心储液器和相连的带孔硅胶管组成（图4），导管植入胸膜腔最低点，钛合金圆盘固定于胸壁皮下组织，局部皮肤消毒后，可用配套针头从储液器中抽出胸腔积液。BrooksAC等[37]报道PleuralPort在处理犬猫胸腔积液中取得了一定的效果，但个别有并发气胸和导管阻塞，未见装置移位、继发感染和刺激反应。
5.预后
如潜在病因不能治愈，预后不良。长期高蛋白胸腔积液，如乳糜胸或脓胸，可导致纤维性胸膜炎和心包炎，胸膜腔内网状胶原蛋白增多和增厚的胸膜限制肺扩张（图5），使患猫更加虚弱。胸腔积液可能在疾病后期消失。纤维性胸膜炎X线特点是持续肺不张和圆形的肺叶边缘（图6）。
针对纤维性胸膜炎采取胸膜剥脱术治疗。此手术对于少于两个肺叶受到影响的人类有益；然而，大多数患病动物具有广泛性胸膜炎，不易手术治疗。手术并发症包括气胸和出血。如进行手术，术后2-3周给予类固醇治疗。2-3个月后肺功能可能会改善。
6.临床病例分析
作者临床所遇猫乳糜胸病例多数与心脏病有关，在此叙述一例猫心源性乳糜胸的中西结合治疗。
6.1病史及主诉患猫为8岁黄白色家养猫，从小喂养，1岁从五楼摔下，鼻出血，治愈。2岁被人打击，骨盆骨折，做内固定痊愈。2月前开始后肢无力，走路不稳。3周前瘫痪，就近治疗，且针灸治疗一周，未见好转后，进一步核磁检查为脊髓炎，继续输液治疗，次日喘息，检查为胸腔积液和心房扩张，F5和匹莫苯治疗，未见明显好转，随转诊至我院。
6.2临床检查患猫精神沉郁、被毛枯燥和形体消瘦。粘膜偏苍白，脚垫失红润，呼吸急促，RR55次/min，听诊心音模糊，随即紧急吸氧处理后B超发现较多胸腔积液，双侧抽出ml乳白色液体。神经学检查提示双后肢肌肉萎缩，本体定位反射消失，属3-4级瘫痪（图7）。
6.3实验室检查及诊断
6.3.1影像检查
积液抽取后继续吸氧患猫趋于稳定，腹部B超发现右肾萎缩、双肾皮髓质结构不清，左肾长度4.2cm，右肾2.6cm。X线片可见极少量积液存在且心脏形态异常，怀疑左心扩张，肺纹理未见明显异常（图8）。心脏彩超可见左心房扩张（LA/Ao=3.3）、二/三尖瓣闭锁不全（可见返流）（图9），心室收缩尚可。
6.3.2血液检查及积液分析
血液检查发现肌酐偏高（CREA=mmol/l），其他未见明显异常。积液蛋白含量4.6g/dL，含大量淋巴细胞、少量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，积液为渗出液，甘油三酯含量mg/dL，胆固醇含量95mg/dL（血清含量：甘油三酯36mg/dL，胆固醇mg/dL），细胞涂片未见感染因子和肿瘤细胞存在。积液初步确定为乳糜液。
6.3.3传染病筛查进一步送检猫传染性腹膜炎和心丝虫检测，均为阴性。
6.3.4初步诊断因暂未发现其他病症，所以初步诊断该猫患有脊髓炎引起的双后肢瘫痪、右肾萎缩、心脏病和乳糜胸，结合相关报道怀疑此乳糜胸为心源性的。
6.4治疗方案针对如此复杂病症，经团队多位专家会诊，采用中西结合治疗。针对心源性乳糜胸，治疗方案以宁心安神、减缓心脏负荷为主，采用芦丁口服保守治疗乳糜胸。所用方法包括白针内关穴及相关药物，主要有宁心、快元、F5、速尿和芦丁（50mg，po，tid）。针对双后肢瘫痪采用白针双侧足三里、六缝、双侧肾俞和膀胱俞治疗，已达通经活络，活血化瘀，调节气血。所选宁心和快元主要作用是补气、行气、破血逐瘀，方中山楂、西洋参、三棱等有增加心输出量、减慢心率的作用，并能扩张冠状血管、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量，改善外周血液循环，防止血栓形成。
6.5病情转归治疗一周后患猫整体状态好转，呼吸趋于平稳、精神饮食佳和双后肢运动机能明显改善。继续巩固治疗一个月后，患猫运动机能基本完全康复，顺利出院。期间患猫在家口服心脏病相关药物调理，一切正常，直到半年后双后肢又突然瘫痪，随就诊继续治疗，就诊时检查发现少量胸腔积液（图10），呼吸相对平稳，对症治疗一个月后痊愈出院。
一年后患猫因精神沉郁和食欲差而就诊，检查发现慢性肾衰竭并发急性胰腺炎治疗无效去世。
6.6讨论西医研究表明，乳糜胸的手术治愈率高于保守治疗，但临床部分猫乳糜胸病例与严重心脏病相关，其病情不允许手术治疗。西医保守治疗方案中芦丁的治疗效果相对较好，但其非针对心源性病因，西医针对心源性乳糜胸，建议用速尿减轻心负荷和排除积液。而本文针对心脏问题采用中西结合调理，以期效果更佳及减少病情反复。该病患的治疗期间病情相对平稳，1.5年的治疗时间内只胸腔穿刺排液一次，且针灸对其后肢的运动机能改善疗效显著。总体上看，针对心源性乳糜胸患猫，在常规西医治疗的基础上，结合针刺和中药调理，不失为更好的方案。这种治疗优势，需大量临床实例进一步验证。
参考文献
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作者简介
卢知松执业兽医师，北京农学院学术型临床兽医学硕士研究生毕业，医院有限公医院中西结合国际诊疗中心主治医师，亚洲传统兽医学会会员。
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