苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗胸腔积液临床体会
1临床资料 胸腔积液是指胸腔内的液体积聚，根据其成分，分为漏出液和渗出液，可因为局部炎症、内脏病变、全身性疾病等多种因素所致。本病属中医内科之悬饮症范畴。祖国医学理论认为本病的发生多与痰饮有关，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》指出："饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。"发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。
西医诊断标准：①胸胁胀痛，咳唾，呼吸，转侧时疼痛加重，气短息促等为特点。②起病有急有缓，多数出现恶寒发热，气急胸痛等症。③发病常与饮食，起居，寒湿等诱因有关。④患侧呼吸运动减弱，肋间隔或胸廓饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。⑤胸部X线检查，B超等检查，有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高，有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
苓桂术甘汤方出自《金匮要略》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，有温阳化饮，健脾利湿之效，用于中阳不足之痰饮病。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣组成，有泻肺行水，处气平喘之功效，用于痰涎壅肺之咳喘症。二方合用共达温阳化气行水平喘之用。笔者将其用于胸腔积液属阳虚水停者，疗效较明显。
2病案举例
患者毕某，男，58岁，农民，因"反复咳嗽咳痰3月余，加重伴喘促15d。"于年02月19日16时00分，由门诊以咳嗽收入院。患者自诉：3个月前无明显诱因反复出现咳嗽、呈阵发性咳嗽，咳痰，咳粘稠白痰，痰少。曾咯少许血痰3天，口服"止咳胶囊、阿奇霉素片"症状无好转，于年12月27医院心内科就诊以"扩张型心脏病"住院治疗2d，症状无明显减轻，自动出院，出院后到州疾控中心门诊输液治疗1月余。症状无明显缓解。近15d来，出现咳嗽咳痰加重伴有喘促，双眼睑颜面部浮肿。伴有胸闷心悸，活动后加剧。伴有上腹部胀，无腹部疼痛。无发热、盗汗、腹泻、消瘦病史。入院时症见：阵发性咳嗽，咳粘稠白痰，痰少、喘促、端坐位，不能平卧。双眼睑颜面部浮肿，小便中等量，色清，大便干3次/d，饮食好、睡眠差、体重无明显改变。既往史：患"慢性支气管炎"病史10年余。体温：35.8℃，脉搏：次/min，呼吸：26次/min，血压：/80mmHg。一般情况及精神差，端坐位，不能平卧。全身皮肤及巩膜无黄染及蜘蛛痣，口唇紫绀。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑颜面部浮肿。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺第7～8肋以下叩诊浊音。肺底可闻及湿性?音及少许干性?音，心界叩诊向左下扩大，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1.2cm处，心率次/min，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部平软，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/min。辅助检查：门诊胸部MRI检查回报：双肺感染并双侧胸腔中等量积液。入院随机血糖7.5mmol/l。西医诊断：①慢性支气管炎并双肺感染；②双侧胸腔积液（性质待查）；③扩张型心肌病；④心功能不全III级。根据患者四诊资料及病史，四诊合参，本病当属中医内科"悬饮"范畴。患者外感寒湿，致三焦气化失宣，饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞而发为此病，此病病位在肺涉及脾、肾，治以温阳化气，泄肺祛饮，方用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加味，具体组方如下：葶苈子20g、大枣20g、桂枝6g、茯苓30g、白术20g、法半夏15g、车前子30g、川芎10g、炙瓜蒌壳15g、薤白15g、甘草6g，上方水煎内服，1剂/d，分三次温服。服药第2d起，患者每日小便量增多，多时可达ml/d，患者入院症状渐除，年2月25日胸部X线片回报示：双肺、心、膈未见明显异常X线表现。患者目前胸水已基本消除，病情明显好转，于年2月27日出院。
3体会
饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗宗《金匮要略》提出的"病痰饮者，当以温药和之"的原则。本病的病机关键是阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。故治以健脾温阳、化气行水为法，达到标本兼治的目的，使阳气通则饮自化。通常热盛咳嗽气粗者加生石膏、知母、栀子、黄芩，咯血者加白及、侧柏叶、仙鹤草、白茅根，痰多黏稠者加黄芩、瓜蒌、百部、鱼腥草，胸痛甚者加郁金、枳壳、延胡索，潮热盗汗者加龙骨、牡蛎、鳖甲、五味子、黄柏，气虚多汗者加黄芪、白术、防风。
警告：本方剂仅供中医爱好者学习探讨；因中草药熬制和禁忌等因素，如果私用此方剂，详情请咨询当地中医师。
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
转载请注明：http://www.cbpxw.com/hyz/9349.html
