作者：白松杰，黄志勇，王薇，深医院麻醉科
糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）是参与调节机体应激反应的肾上腺皮质激素，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用，是围手术期最常使用的药物之一。在非心脏手术中，GCs常用于减轻术后恶心呕吐，抑制高气道反应，辅助镇痛治疗，过敏反应的治疗，脓毒血症和脓毒性休克的治疗以及防治脑水肿等。而在心脏外科手术中，GCs因具有强大的抗炎作用，常用于减轻围术期全身炎症反应，以期改善患者的预后。但是GCs可能导致血糖浓度升高，增加术后感染，伤口愈合不良和胃肠道出血等不良反应，是否应该常规应用仍存在争议。目前GCs应用于心脏外科围术期还缺乏统一的临床指南，本文就近几年GCs对心脏手术患者预后影响的研究进展作一综述，为GCs在心脏外科围术期的临床应用提供参考。
1.GCs对全身炎症反应的影响
在心脏外科手术中，手术创伤、CPB、缺血再灌注损伤都将引起炎性因子激活，导致全身炎症反应。GCs具有基因效应和非基因效应，基因效应通过与糖皮质激素受体（GR）结合，进入细胞核，抑制促炎基因的转录，或者与NF－κB转录因子结合调节促炎和抗炎基因转录；非基因效应可以直接调节信号传导通路，如通过与细胞膜结合，或者与细胞内激酶相互作用，产生快速抗炎效应，然而非基因效应需要高浓度GCs才能有效产生。
在心脏外科，GCs广泛用于减轻围术期全身炎症反应，常用的GCs包括地塞米松、甲基强的松龙和氢化可的松。Al-Shawabkeh等研究发现，在CPB前静脉注射1g甲基强的松龙，术后3d内每8小时静脉注射一次mg氢化可的松，可以显著降低术后C－反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）浓度，该结果证实了GCs的抗炎作用。
同样地，Keski-Nisula等研究发现，在新生儿心脏手术中，甲基强的松龙30mg/kg可以显著降低IL－6和IL－8浓度，并升高IL－10浓度。然而在这些研究中，并没有证实GCs的抗炎作用可以改善患者的预后。DECS研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，目的是研究术中大剂量地塞米松对成人心脏手术患者术后主要不良事件的影响，主要终点为术后30d内出现死亡、心肌梗死、中风、肾功能衰竭或者呼吸衰竭。结果表明，在主要终点发生率上，地塞米松组与对照组差异无统计学意义（7.0%vs8.5%）；在次要终点上，地塞米松组相比对照组术后感染发生率更低，机械通气时间更短，ICU留观时间以及总住院时间更短。
亚组分析发现，在＜65岁的患者中，主要终点发生率更低。SIRS研究是一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，目的是评估GCs在高风险心脏手术患者中的作用。结果表明，甲基强的松龙组相比对照组，术后30d内死亡率差异无统计学意义（4%vs5%），并且心肌损伤显著增加。在次要终点上，甲基强的松龙组ICU留观时间更短，术后24h胸腔引流量更少。SIRS研究不支持在CPB心脏手术患者中常规使用甲基强的松龙。
2.GCs对术后房颤（Postoperativeatrialfibrillation，POAF）的影响
POAF是手术后常见并发症，在非心脏手术后POAF的发生率为0.3%～29.0%，在心脏手术后POAF的发生率为10%～60%。POAF的发病机制目前尚不完全清楚，可能与患者年龄、心肺基础疾病、手术创伤、交感神经激活、氧化应激、全身炎症反应和补体的激活等因素有关。POAF使患者住院时间延长，血流动力学不稳定，脑卒中风险和死亡率增高。
心脏术后POAF出现的高峰在术后第2天，与CRP出现的高峰一致，提示全身炎症反应可能是POAF发病的重要环节。GCs具有抗炎和抗氧化应激作用，围术期应用GCs可以减轻全身炎症反应，但是否可以减少POAF一直存在争议。Halonen等一项RCT将例CPB心脏手术患者分为氢化可的松组和对照组，氢化可的松组患者在手术结束当晚静脉注射mg氢化可的松，术后3d内每8小时静脉注射一次mg氢化可的松，所有患者根据心率口服美托洛尔50～mg/d，结果表明，氢化可的松组相比对照组POAF发生率显著降低。之后，Ho等Meta分析表明，GCs可以减少POAF发生率，缩短ICU留观时间和总住院时间。并推荐使用小剂量GCs，以避免大剂量带来的不良反应。
然而以下研究结果与之前并不一致。在一项回顾性研究中，Mauermann等将例患者分为CPB血液滤过组、GCs组和对照组，GCs组患者在麻醉诱导前静脉注射1g甲基强的松龙，并在之后24h内，每6小时追加一次4mg地塞米松，结果表明，POAF在三组间无明显差异。在DECS研究中，地塞米松组与对照组比较，POAF发生率差异无统计学意义。因与之前研究结果相反，vanOsch等对DECS研究中例患者进行回顾性分析，结果仍表明POAF发生率差异无统计学意义。分析认为，可能是地塞米松的剂量、给药时机、持续时间与之前的试验不同有关。
在SIRS研究中，甲基强的松龙组心肌损伤显著增加，POAF发生率差异无统计学意义，SIRS研究不支持在CPB心脏手术患者中常规使用甲基强的松龙。值得注意的是，苏建林等研究发现，在心肺转流冠状动脉旁路移植术患者中，围术期血糖浓度波动幅度≥2.2mmol/L，术后房颤发生率和心肌缺血率明显升高。虽然GCs可以减轻CPB引起的全身炎症反应，但是会引起围术期血糖浓度显著升高。
在DECS研究中，应用大剂量地塞米松导致围术期血糖浓度明显升高，这可能是未观察到GCs对POAF保护性效应的原因之一。Abbaszadeh等将例患者分为地塞米松组和对照组，地塞米松组在麻醉诱导后以及术后第1天早上静脉注射6mg地塞米松，结果表明，POAF发生率显著性降低。Ali-Hassan-Sayegh等Meta分析表明，GCs可以显著减少冠状动脉旁路移植术POAF以及住院时间。在最近的研究中，Al-Shawabkeh等发现，在CPB前静脉注射1g甲基强的松龙，术后3d内每8小时静脉注射一次mg氢化可的松，可以显著减少POAF和降低CRP浓度。
3.GCs对术后谵妄的影响
谵妄是指急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其在心脏手术后发生率高达26%～52%。Mardani等研究发现，在麻醉诱导前静脉注射8mg地塞米松，并在随后的3d内每8小时静脉注射一次8mg地塞米松，可以显著减少CABG患者术后谵妄，认为GCs可以通过减轻围术期炎症反应，减少炎症介质越过血脑屏障，从而产生脑保护性作用，在该研究中通过简易精神状态检查量表（MMSE）诊断术后谵妄。
在DECS研究中，术后谵妄被定义为术后使用抗精神病药物，结果表明，地塞米松1mg/kg可以显著减少术后谵妄。由于DECS研究对术后谵妄的诊断标准不准确，Sauer等对DECS研究中例患者进行分析，用ICU意识模糊评估量表（CAMICU）对患者进行评估，结果发现单次大剂量地塞米松不能减少心脏手术后4d内谵妄发生率。Royse等研究结果同样表明，大剂量甲基强的松龙不能降低高风险心脏手术患者术后谵妄发生率。由于对术后谵妄的诊断标准不一，导致研究出现相反的结论。目前还没有足够证据表明GCs可以减少术后谵妄的发生。
4.GCs对术后认知功能的影响
术后认知功能减退是指患者术后出现记忆功能和智力受损，是心脏手术后常见并发症。术后认知功能减退可能延长患者住院时间，并影响患者术后生活质量。Ottens等研究表明，地塞米松1mg/kg不能降低CPB心脏手术患者术后认知功能减退的风险。然而在最近一项RCT中，Glumac等发现低剂量地塞米松0.1mg/kg可以显著降低早期术后认知功能减退发生率，减少全身炎症反应并降低CRP浓度。分析认为，低剂量GCs可以有效减轻CPB和手术创伤引起的全身炎症反应，从而降低早期术后认知功能减退发生率。
5.GCs对心包切开术后综合征的影响
心包切开术后综合征（Postpericardiotomysyndrome，PPS）是指心脏手术后患者出现发热、胸痛、心包积液、胸腔积液，发生率为10%～40%。PPS的发病机制目前尚不明确，可能与CPB和手术创伤引起的炎症和自身免疫反应有关。vanOsch等研究表明，PPS会显著增加患者术后因心脏压塞而再次手术的风险，并延长住院时间。因此预防PPS对患者预后有重要意义。GCs具有抗炎和免疫抑制作用，是否可以用于减少PPS，目前结论尚未肯定。Bunge等研究发现，地塞米松1mg/kg不能降低PPS发生率。然而，Sevuk等研究表明，甲基强的松龙1mg/kg可以显著降低CABG患者PPS发生率，推测研究结果的不一致可能是因为试验设计的不同所致。
6.GCs对心脏手术患儿预后的影响
在小儿心脏外科中，GCs的作用一直存在争议。在围术期GCs常用于减轻CPB带来的炎症反应，治疗术后血流动力学不稳定，以及拔管时减轻气道水肿。Mastropietro等研究发现，持续GCs暴露是患儿发生术后感染的独立危险因素。Clarizia等回顾性分析表明，在高风险患儿中，GCs可以显著缩短机械通气时间、ICU留观时间以及总住院时间，改善患儿预后。然而也有研究结果相反，Keski-Nisula等研究发现，在新生儿心脏手术中，甲基强的松龙30mg/kg虽然可以显著减少炎症反应，但肌钙蛋白Ｔ差异无统计学意义，血糖浓度显著升高，同时需要胰岛素治疗的患儿显著增多，不能改善临床预后。在另一项多中心观察性研究中，甲基强的松龙对心脏手术患儿的死亡率和住院时间无明显影响，并且提示在低风险患儿中，甲基强的松龙显著增加术后感染。
7.小结
综上所述，GCs可以有效减轻心脏手术患者围术期全身炎症反应，但是目前没有足够证据证明GCs的抗炎作用可以减少患者术后并发症。不同的药物类型、给药时机以及持续时间导致不同试验结果的不一致。大剂量GCs导致围术期血糖浓度显著升高虽然没有增加术后感染，但是有可能掩盖其某些治疗性效应。大样本临床试验未证实GCs可以降低心脏手术患者术后死亡率，但是GCs缩短患者ICU留观时间，节省患者医疗费用值得引起注意。GCs在心脏手术患儿中的应用还存在争议，还需要多中心随机对照试验和Meta分析予以证明。
来源：白松杰,黄志勇,王薇.糖皮质激素对心脏手术患者预后影响的研究进展[J].临床麻醉学杂志,,34(10):-.
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