年，DRG工作将全面进入正式付费阶段。然而，大多数医疗机构并未做好充足准备。问题的症结之一就在于政策宣讲过多，而实操指导不足。因此，不管领导怎样“呐喊”，基层依旧“彷徨”。
针对这些情况，我们为大家梳理了DRG医院向医保要钱的整个流程，旨在将晦涩难懂的理论转化为贴近实际的操作指南，以帮助大家更快适应医保改革的节奏。
如图，DRG付费全流程共包括七个重要节点，我们的工作也将就此展开。
①填写医保结算清单
医保结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。医保结算清单数据指标共有项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。医保结算清单大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，但诊断和手术操作部分由于病案和医保的填报要求不同，至少在现阶段病案首页和医保结算清单需分别填报。医保结算清单中最重要的包括以下内容：1.主要诊断及编码2.其他诊断及编码3.主要手术操作及编码其他几个需要注意的地方：1.年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。2.（年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。3.新生儿入院类型（可多选）：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。4.新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。5.新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不能填写）6.呼吸机使用时间（对DRG付费很重要）：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。②医保结算清单上传至DRG分组器
DRGs分组器充分利用疾病诊断智能适配结果，遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，结合病人的临床诊断、手术操作、临床路径、合并症与并发症及转归状态等因素，建立病例分组模型，将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例进行合并，形成若干诊断相关组，即DRGs。医保结算清单的填写时，必须要规范用语，为了精准正确的被分组器识别从而正确分组。除了常规的数据传输接口外，本院ICD编码和医保版编码的映射工作至关重要。也就是说，医院使用的是ICD10还是ICD9编码，在上传DRG分组器之前都要转换为医保版编码。该节点的主要工作由信息部门或软件厂商完成，医保和病案部门可积极协助以保证接口的完善及编码映射表的准确、完整。③DRG分组
医保结算清单通过软件接口上传到DRG分组器后，分组器会按照预先设定的规则为其分配一个四位数代码（字母+字母+数字+数字，如LT15）。具体分组规则在不同地区略有不同，比如，国家版根据主要诊断和手术操作分到ADRG；浙江版根据主要诊断或手术操作分到ADRG。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC（主要诊断大类）
第二位码为英文字母，表示DRG组的类型
A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分
K,L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分
R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科部分
第三位码为阿拉伯数字（1～9），为DRG组的顺序码
第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症
“1”表示伴有严重并发症或合并症
“3”表示伴有并发症或合并症
“5”表示不伴并发症或合并症
“7”表示死亡或转院
“9”表示未作区分的情况
根据上述规则，如图所示即为脑缺血性疾患的DRG编码。
那么脑缺血性疾患都包括哪些诊断呢？
我们打开《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0版）》，找到BR2脑缺血性疾患，可见主要诊断在BR2列表中者均纳入同一DRG组，即BR29组。
医疗机构需要做的是根据临床实际情况对分组规则中存在的问题积极向医保部门反馈，使之日趋完善。④分组结果反馈、调整
DRG分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单调整后重新上传、重新分组。医疗机构可能收到的反馈情况及处理方法如下：1.不入组原因：主要诊断选择错误处理：选择正确的主要诊断，主要诊断不能为孕周、XX术后、XX状态等不明确情况。2.QY（奇异）病例原因：分组器认为主要诊断与主要手术操作不符处理：如果不作处理，分组规则可能是忽略手术操作而直接分入内科组，所以我们的处理方法可以大体分成三种情况。（1）手术操作对患者整体费用无显著影响。例如，心衰患者出现胸腔积液，做了胸腔闭式引流。医保结算清单为心衰+胸腔闭式引流术，反馈为QY病例。如果不作修改，则默认忽略手术操作而进入心衰内科治疗组；如果删除胸腔闭式引流术，则不再反馈QY病例，直接进入心衰内科治疗组。所以，删除与否最终结果是一样的。（2）手术操作对患者整体费用有显著影响。查看分组细则文档，调整主要诊断或手术操作使其落入同一MDC。（3）确认分组规则与临床实际情况不符的，积极向医保部门反馈。3.正常入组（1）医疗费用和DRG组平均费用标准相当入组基本合理，医院收益与按项目付费无明显差异。（2）医疗费用大于DRG医院收益低于按项目付费，此类病例最需要 问题一：低病高编由于DRG付费，会根据疾病诊断、主要治疗方式等进行编码，然后相应付费。所以有人会认为，如果把疾病诊断改成较严重的诊断，或者改变手术方案为更高级别手术，那么编码后权重和医保支付金额就会提高。很显然，这是一个骗保行为，一旦查处会被判刑。
问题二：医保转自费
DRG作为打包付费的形式，因此会有类似封顶价格。那么有些人会认为诊疗过程中，假如有超过封顶价格的情况，那么会建议患者到门诊、药店购买原本可以住院医保报销的产品，这样总的费用就可以控制在封顶价格之下了。这样的行为让患者自费比例上升，患者对医保改革产生质疑，影响改革进度。
问题三：推诿患者
之前，某些医疗机构床位使用率偏低，目标以收满为主。实施DRG后，发现某些患者收进来“不划算”，因为医保支付价格不能满足患者住院费用。那么情况出现反转，实施DRG的医疗机构就不愿再收之前那些患者。看病难的问题更加凸显，医患关系更糟糕。
问题四：降低医疗质量
实施DRG后，为了控制成本，某些医疗机构会一味的走极端，什么便宜用什么，从耗材、药品，到器械、检查等，矫枉过正会引起临床和患者的反感，不仅仅影响的是医疗质量，还会影响医疗机构的口碑。
问题五：创新不足
医院绩效考核方案中，第31条提高医疗服务收入占比，简单地说就是医务人员靠劳动获得收入，不要靠开药、用耗材/器械，或多做检查增加收入。这种腾笼换鸟的方式在降低药占比、耗占比的同时，增加医疗服务项目、提高医疗服务价格，以便于医疗机构能够维持正常运转。然而，有些医疗机构认为传统的方案可以有效控制费用，因此不愿意冒任何风险，不去做任何创新，职工动力和满意度下降。
从以上问题看，实施DRG后患者、医务人员、医疗机构、医保支付、医药企业等都会影响到。因此DRG医院管理的工具，还将是一个系统工程。
方案一：联网和信息公开
作一次假容易，难的是一直作假，或公开作假。那么各医疗机构的病案信息一旦联网，那么修改过的痕迹就容易被发现，而且信息的公开，对于各家医疗机构的相互比对也容易得多，除非某些科室真的很有“特色”，医院数据不一样。
方案二：编码员能力提升
医院内部默默无闻，很多人认为就是一个保管病历的地方。现在实施DRG后，病案室一下子变到了前台，编码员这份工作也被人熟知。不过从全国调研情况看，编码员缺乏和专业性问题还是比较突出。同时，光编码的工作价值不大，将来说不定被AI取代都有可能，所以编码员队伍还要培养其他能力，譬如分析能力，能够给予科室、医院分析报告，分析科室、医院病种情况和运营情况。
方案三：医联体/医共体建设
医院都有相对固定的患者群，医院收治大量的非北京患者还是少数。医院合作，把区域内的患者医院能够完成的，需要多家机构共同完成，让医疗资源合理分配，也能改善就医难，改善医患关系。更关键的是让大小医疗机构根据DRG不同分组收治不同患者，而获得各自收益。
方案四：树立标杆
某一个分组，有一个DRG支付价格，或者点数。相信在当地医院/科室（根据排名），医院/科室的信息，譬如他们是怎么做到的，用的什么方案，走的什么临床路径等，其他医疗机构参考执行，对于区域内的医保费用可以有效控制。
方案五：激励优秀
对于变革来说，希望能获得更快的进度，那么及时表彰那些做的好的就很重要。尤其是那些肯动脑子，肯动手（医疗服务）的医务人员、医疗机构等，省钱只是一方面，能够让患者满意，改善区域人群的健康水平，那才是健康中国的未来。
国内外医疗情况不完全一样，DRG实施也会遇到相似或有差异的问题，今年还只是试点，有了问题及时改进，那么明年开始的全面实施才会顺利。俗话说：上有政策，下有对策。我想说的是倒过来或许是新思路：下有对策，上有政策。
以上内容就是本人一些粗浅的认识，希望能帮助大家更快适应医保改革的节奏。如有遗漏或者差错，请谅解。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.cbpxw.com/jbby/11952.html
