气道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。《胸外科围手术期气道管理专家共识》（年版）[1]和《多学科围手术期气道管理专家共识》（年版）[2]的临床推广应用，促使围手术期气道管理与ERAS更紧密结合，临床效果更显著[3]。因而，我们有必要根据临床实践经验并结合国内外最新研究证据，更新年版共识，促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范。
2.2防治措施
2.2.1麻醉操作[15-16]
（1）困难气道 在遇到既不能插管又不能面罩通气的紧急情况时应首先考虑喉罩，可在喉罩全身麻醉下完成。
（2）气管内插管：选择合适的双腔支气管导管，避免插管或套囊过度充气的气道损伤。在肌肉松弛药充分作用且在纤维光导喉镜或支气管镜可视化引导下插管或用支气管堵塞器进行肺隔离。靶控输注丙泊酚和舒芬太尼静脉麻醉诱导后喉罩，保持SaO2在90%以上，自主呼吸频率12～20次/分钟，辅以迷走神经阻滞的非插管麻醉可减轻机械通气引起的气道及肺损伤。术中气道压升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推荐吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等。
（3）自主呼吸麻醉：全凭静脉麻醉是一种可选择的麻醉方法，要求患者Mallampati分级1～2级、BMI23kg/m2，抑制术侧肺和支气管的神经反射。自主呼吸麻醉推荐丙泊酚联合瑞芬太尼等时-量相关半衰期短的麻醉药维持，对高龄及血流动力学不稳定的患者，用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导；用神经电生理方法监测麻醉深度，推荐维持脑电双频指数（BIS）值40～60；瑞芬太尼停药前给予长效镇痛药。
（4）麻醉药物尽可能使用短效药物，对肺分流无明显影响、能改善氧合的药物。老年患者对肌肉松弛药代谢慢，推荐肌松监测指导用药，缩短麻醉药使用时间及减少使用总量[14]。通过降低潮气量和增加呼气末正压（PEEP）或高频振荡通气来提高氧合作用；低浓度麻醉药预处理可预防潜在氧化性损伤及炎症反应。
（5）机械通气以小潮气量为基础，复合肺复张和低水平PEEP的肺保护性通气。气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O。单肺通气时，保持通气侧肺通畅，保持充分肌肉松弛使通气侧肺及胸壁顺应性增大，气道压力应维持在≤30cmH2O，3～6ml/kg的小潮气量，低PEEP，适当提高吸入氧浓度，但应避免过大氧流量，肺泡征募通气可提高全身麻醉状态下氧合，非通气侧肺给予2～5cmH2O的持续气道内正压（CPAP）或高频通气可提高动脉血氧合。
（6）膨肺胀管理：膨肺前清理患侧和健侧气道及肺。术侧肺试漏膨肺压力≤20cmH2O，支气管残端试漏膨肺压力≤25cmH2O。关胸前确认肺膨胀良好后双肺通气，关胸后侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。
（7）容量控制通气适用于体重15kg小儿，压力控制通气多用于小儿。吸入氧浓度0.8～1.0时一般不超过6h。小儿呼吸频率20～25次/分钟，潮气量10～15ml/kg，每分通气量～ml/kg，呼吸时间比值1∶1.5（新生儿可调至1∶1）。
2.2.2液体失衡
推荐目标导向液体治疗方案，以1～2ml/（kg·h）平衡盐溶液作为基础补液，可维持持续输注小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张，以减少液体的输注。监测维持心率和收缩压不低于术前的20%，中心静脉压（CVP）6～8mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥75%，血乳酸≤2mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤13%。
2.2.3手术操作
（1）合理设计切口：保持胸廓完整性及减少疼痛。（2）手术方式：切除范围合理，推荐对合适的患者进行亚肺叶切除，推荐袖状切除及血管成形等保留肺功能的手术。（3）操作精细准确：采用微创技术及器械保护肺组织，避免重复操作，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（4）缩短手术时间，减少气道炎症。（5）减少出血、减少副损伤，减轻术后炎性应激程度。
3术后危险因素和防治措施
3.1术后危险因素
3.1.1麻醉苏醒时间长
麻醉苏醒时间延迟增加麻醉药物使用及延长机械通气时间，增加术后肺部并发症的发生率。
3.1.2疼痛
术后疼痛最常见，不仅导致患者术后咳嗽困难，也限制患者下床活动，从而不能充分排出痰液及气道内分泌物，提高了肺不张和肺部感染的发生率。胸腔闭式引流管是引起患者术后疼痛的重要原因，限制患者肺通气功能和早期活动[19-20]。
3.1.3痰潴留
各种原因导致的痰潴留和肺不张，进而引起术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并症发生率显著增加。
3.1.4引流管堵塞或不畅
胸腔闭式引流管术后不通畅或堵塞引起胸腔积气和/或积液，中量以上胸腔积液或积气则导致出现呼吸困难及呼吸道相关症状。
3.2防治措施
3.2.1缩短麻醉苏醒时间
选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前提前停用肌肉松弛药；患者意识恢复，肌松作用消除后，尽快拔除气管插管。
3.2.2有效镇痛
疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗，提倡预防性镇痛和多模式镇痛联合应用[21]。以选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案，减少阿片类药物的应用，可以联合采用患者自控镇痛泵（patientcontrolanalgesia，PCA）、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞[22-23]。
3.2.3保持气道通畅
尽早鼓励并协助患者进行有效咳嗽，合理使用粘液溶解剂促使痰液充分排出，必要时采用支气管镜辅助吸痰。
3.2.4胸腔引流管管理
大部分胸部手术可以采用单根胸腔引流管，对于手术创伤小、肺组织无明显漏气和出血风险低的患者，可以不留置胸腔闭式引流管或留置较细的引流管，对于胸腔广泛粘连患者术后推荐留置两根闭式引流管[23-24]；术后不推荐常规进行负压吸引；术后在无肺部漏气情况下，应尽早拔除胸腔引流管，建议引流24h后引流量ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）[25-26]；数字化引流系统对于动态监测胸腔引流情况及早期拔管具有优势[27]。
3.2.5早期下床活动
术后早期下床活动强度应逐步增加，充分镇痛是术后早期下床活动的前提[28]。
3.2.6加强液体管理
鼓励患者术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。
4气道管理常用药物治疗方案
抗感染药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂等是气道管理常用药物。
4.1抗感染药物
有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌，患者术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症[29]。若发生术后肺炎，需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。
医院获得性感染是多重耐药革兰氏阴性菌的重灾区，多重耐药的多重耐药菌（肺炎克雷伯，大肠埃希，铜绿，鲍曼不动）医院获得性感染的主要致病菌。在目前耐碳青霉烯阴性菌流行的大环境，以及新型抗生素研发进度的缓慢的情况下，妥布霉素因其良好抗菌活性重新引起了人们的重视。雾化吸入给药可直达病灶，局部药物浓度高，见效快，与全身用药比具有用药剂量小、副作用少。妥布霉素是唯一被FDA与SFDA批准用于雾化吸入治疗结构性肺病伴肺部感染的抗菌药
4.2吸入性糖皮质激素类药物
术前雾化吸入糖皮质激素能改善AHR，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。雾化吸入糖皮质激素（如吸入用布地奈德混悬液2mg/次，每天2～3次）直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率，建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂（β2受体激动剂）联合能协同增效，是围手术期气道管理药物治疗的核心用[29]。
4.3支气管舒张剂
患者若有合并术后肺部并发症高危因素，术前则应进行肺康复训练，预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂，能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性β2受体激动剂（如特布他林沙和丁胺醇）以及胆碱能受体拮抗剂（如异丙托溴铵）[29]是目前临床常用雾化吸入制剂。
4.4粘液溶解剂
围手术期常用粘液溶解剂有雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液），口服类（如乙酰半胱氨酸片和福多司坦片），静脉输注类（如盐酸氨溴索溶液）。粘液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例[30]，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围术期连续使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml/次，每天2次）。
5结语
多学科围手术期气道管理的目的是加速患者术后安全康复，提高生活质量。围术期气道管理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行，“以问题为导向”，需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。围手术期气道管理“以患者为中心”，重点在于经过合理的处理措施，降低患者并发症发生率，促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。总之，围手术期气道管理方案需要在临床实践中不断完善，以便更好地服务于患者。
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