“千县万医”专栏
郴州站
病例报告者：医院廖昆
患者，女，78岁，因“反复胸痛3年，加重1天”入院。
患者3年前出现活动时胸痛，呈压榨样，以心前区明显，无放射痛，持续数分钟，休息后可缓解，未治疗，3年来胸痛反复发作。1天前受凉后胸痛症状加重，持续时间较前延长，含服硝酸甘油可缓解，无心悸、气促，无呕吐等不适。既往有高血压病15年，服用依那普利5mg每日1次（qd）；2型糖尿病5年，未规律降糖治疗；否认吸烟、饮酒和冠心病家族史。
入院查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，血压/58mmHg，心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神清合作，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。剑突下有压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，双下肢无水肿。
病情变化：5月5日入院当天，患者在大便后出现急性左心衰竭，经抢救好转；5月13日在便后再次发作急性左心衰竭，经抢救好转。
入院心电图Ⅲ导联示ST段抬高，V5和Ⅰ导联ST段压低；发生急性左心衰的急诊心电图示Ⅲ和aVR导联ST段明显抬高，V3和V4导联ST段抬高，考虑合并左主干病变，右胸导联ST段轻度抬高。
心脏+胸腔彩超：5月5日，室壁运动节段性减弱，二尖瓣重度返流，左室射血分数（LVEF）48%；5月7日，双侧胸腔积液，LVEF48%；5月12日，双侧胸腔积液，LVEF58%。
入院氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.28pg/ml，肌钙蛋白I（cTnI）4.ng/ml，血常规、电解质、肝功能、血脂、凝血功能均正常。
诊断为冠心病、急性冠脉综合征（ACS）、心功能KillipⅠ级；高血压病3级、极高危组；2型糖尿病。
5月15日冠状动脉造影提示，左冠状动脉严重狭窄，前降支中段完全闭塞，右冠状动脉（RCA）近中段严重狭窄，TIMI血流2级。
诊治经过患者冠脉病变SYNTAX评分为38.5分，冠状动脉旁路移植术（CABG）是最适合的治疗策略，但考虑患者年龄较大及外科CABG技术的限制，最终选择了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。
其他治疗措施包括双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）、降低心肌耗氧和减慢心率（美托洛尔）、抗心衰（利尿+强心+扩张冠状动脉+胸腔引流）、维持水电解质平衡、降压、降糖等。
5月28日实施主动脉内球囊反搏（IABP）术。5月30日行PCI术，优先处理RCA。球囊预扩张后，将1枚3.5mm×33mm支架置入RCA中段，1枚4.0mm×24mm支架置入RCA近段。
造影显示支架贴壁不良，因此采用3.5mm×9mm和4.0mm×9mm球囊18个大气压扩张，扩张后发现支架置入部位出现造影剂外渗，提示冠脉穿孔（Ⅲ型）。
后续给予4.0mm×9mm球囊6~8个大气压贴附在穿孔部位约60分钟（每5~10分钟放开1次），直至无造影剂外渗。
术后继续双联抗血小板治疗，并监测心包积液。6月1日，心脏彩超未显心包腔明显积液。6月25日，患者病情好转出院。
专家点评中医院杨跃进、胡奉环教授指出，这是一例高龄的ACS高危患者，对于这类因心肌缺血引起心衰的患者，血运重建治疗是非常重要的。依据冠脉造影结果，优先处理RCA是正确的。但由于患者的血管条件较差，选择球囊扩张的压力和支架的尺寸都要特别注意。
在封堵血管破口时建议球囊稍往血管近段退点，如果正堵在穿孔处压迫，其实是不利于血管收缩的。给予鱼精蛋白治疗可以促进局部血栓形成，有利于堵住穿孔。但需依据肝素的剂量和给药时间评估体内肝素的剩余量来计算鱼精蛋白的剂量。
该例患者进行的是单一的RCA手术，因此可以给予鱼精蛋白治疗，但需要预防冠状动脉内形成大量血栓。
该例患者的主要临床表现为心力衰竭。患者的回旋支TIMI血流为3级，因此基本可排除是罪犯血管；RCA尽管狭窄严重，但TIMI血流仍为2级，因此反映在心电图上部分导联ST段抬高不明显甚至压低，所以选择处理RCA是正确的。
操作方面，个人认为4.0mm×9mm球囊可以不用。另外，部分患者的血管斑块尽管较大，但由于局限于血管壁的一侧，如使用较大的球囊和较大压力扩张，容易造成无斑块一侧血管壁的撕裂。一般而言，置入支架的患者不建议使用鱼精蛋白。而覆膜支架从桡动脉路径进入失败后，还可改用股动脉路径。
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