执业医师呼吸系统考点笔记四

ARDS(急性呼吸窘迫综合症)

ARDS是一种急性、弥漫性,能够形成肺水肿、肺透明膜的疾病。

一、病因和发病机制

1.病因:我国引起ARDS的病因主要是:重症肺炎;

外国引起ARDS的病因主要是:胃内容物吸入。

2.发病机制:肺血管内皮细胞和肺泡损害,导致肺水肿和肺透明膜形成,从而引起肺的氧合功能障碍,导致顽固性低氧血症。

二、临床表现

1.一般发生于原发病(大面积烧伤、急性胰腺炎等)72小时内发生。

2.最早出现呼吸窘迫(呼吸加快);

3.然后出现进行性呼吸困难,吸氧不能改善,从而导致顽固性低氧血症。不能用其他原发心肺疾病(气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰)解释。

4.ARDS引起的是I型呼衰。

①早期呼吸窘迫的发病机制是:通气/血流比例失调;

②中晚期进行性呼吸困难的发病机制是:发生了严重的肺内分流。

总结:

I型呼衰发病机制:通气/血流比例失调;

II型呼衰发病机制:肺泡通气量下降;

间质性肺炎发病机制:弥散功能障碍。

三、实验室检查

1.X线;

2.动脉血气分析:同支气管哮喘早期:PaO2下降、PaCO2下降、PH上升;

3.确诊:肺氧合功能(肺氧合指数):是目前临床最常用、最重要的确诊依据。(注意:肺氧合功能属于肺功能)

肺氧合指数=PaO2/FO2=动脉血氧分压/吸入氧浓度。

吸入氧浓度=21+4×氧流量;

PaO2/FO2正常值~,PaO2/FO2≤可以确诊ARDS。

四、治疗

1.首要治疗措施:积极治疗原发病。

2.机械通气:首选呼气末正压通气(PEEP)。

做题时,看到ARDS的治疗必选PEEP。

3.液体管理:为减轻肺水肿,需合理限制液体入量,在血压稳定和保证组织器官灌注的前提下,液体入量出量。

MODS(多器官功能障碍综合征)

SIRS(系统炎症反应综合征)可发展为MODS(多器官功能障碍综合征)

一、定义:MODS是SIRS进一步发展的严重阶段,指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后,同时或先后出现不包括原发病的2个或2个以上器官功能障碍,以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。临床表现为ARDS、ARF、急性肝衰竭、应激性溃疡等。

二、最容易引起MODS的疾病:“心肝唐僧”:冠心病、肝硬化、糖尿病(DM)、慢性肾病、SLE以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等;

MODS最早、最容易损害的器官是肺。

三、诊断:一个原发病+至少2个器官功能障碍=MODS

糖尿病+ARDS≠MODS

肝硬化+急性肾衰(肾损害)+呕血(胃损害)=MODS

糖尿病+呼吸困难(肺损害)+ARDS(肺损害)≠MODS

四、治疗:积极治疗原发病、对症治疗。

胸腔积液

胸腔积液分类:渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性。

一、病因及发病机制

1.渗出液(最常见):

①发病机制:由于胸膜通透性增加;

②主要见于:炎症性疾病和结缔组织疾病(SLE);

③最常见的疾病:中青年的结核性胸膜炎;

2.漏出液:

①最常见的疾病:心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病;

②漏出液的发病机制:

*胸膜毛细血管静水压增高:如心衰;

*血浆胶体渗透压降低:如肝、肾疾病。

3.血性胸液:主要见于恶性病变和结核性疾病;

4.脓性胸液:主要见于严重感染疾病。最常见的是金葡菌肺炎并发的胸腔积液。

5.乳糜性胸液:主要由于淋巴管、胸导管阻塞导致的疾病。如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

注意:

血性、脓性、乳糜性在大的范围内都属于渗出液

充血性心衰:漏出液

SLE:渗出液

金葡菌:脓性

胸导管堵塞:乳糜性

肺癌:血性

肿瘤(癌症)引起的胸腔积液不是单一性质的,而是混合性的,除血性外,也可是渗出性、漏出性和乳糜性。

二、临床表现:

1.症状:

最早出现的症状是呼吸困难,属限制性通气障碍。

(COPD:阻塞性呼吸困难;气胸:限制性呼吸困难,)

有积液不一定有体征,胸水ml可无症状;~ml为少量积液,症状不明显;ml,出现呼吸困难,叩诊浊音。

2.体征:

患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失、语颤减弱。

3.胸腔积液与气胸体征相同,区别是胸腔积液叩诊浊音,气胸叩诊鼓音。

4.结核性胸膜炎的临床表现:呼吸困难+低热、盗汗、消瘦、乏力+胸痛(胸痛特点:①胸水量增加时疼痛减轻、②呼气时加重,屏气时减轻);

5.干性胸膜炎可闻及胸膜摩擦音。

三、实验室检查

1.首选检查方法:B超,没有B超就选X线。

胸腔积液小于ml,X线不可见;

少量(~ml)见肋膈角变钝;

大量(ml)积液见弧形上缘的积液影(呈“抛物线”);纵隔推向健侧;

包裹性积液:不随体位改变而变动。呈“D”字型;

2.确诊:胸腔穿刺。

四、渗出液和漏出液的鉴别

渗出液

漏出液

病因

炎症

非炎症

外观

草黄色、血性、混浊

无色或淡黄色、清晰透明

比重

1.

1.

Rivalta试验

阳性(可以认为是大于)

阴性(可以认为是小于)

蛋白定量

30g/L

25g/L

细胞计数

×/L

×/L

细胞分类

各种细胞增多(中性、淋巴)

以淋巴细胞、间皮细胞为主

葡萄糖定量

低于血糖水平

与血糖相近

细菌学检测

可找到病原菌

阴性

积液/血清总蛋白比值

0.5

0.5

积液/血清LDH比值

0.6

0.6

LDH(乳酸脱氢酶)

u,u提示恶性肿瘤或已并发细菌感染

u

总结:

1.有数值:凡是出现“>”就选渗出液。凡是出现“<”就选漏出液。(多了就剩,小了就漏)

2.没数值:凡是和炎症感染有关的一定是渗出液;凡是和压力改变有关的是漏出液;只要考到心肝肾就是漏出液。

3.LDH(乳酸脱氢酶):<u漏出液;u渗出液;u恶性胸液。

4.ADA(腺苷脱氨酶):45u结核性胸膜炎;<45u恶性胸液。

5.低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

6.患侧听到胸膜摩擦音=结核性干性胸膜炎;

7.在整个呼吸系统,激素不能常规用、不能维持用、不能长期用。

8.胸腔积液检查:首选B超。

9.系统性红斑狼疮和感染有关。

10.结核性胸膜炎的疗程:先联合用药2~3个月,然后异烟肼口服一年。

11.Rivalta试验:阳性——渗出液;阴性(可以认为是小于)——漏出液。

12.防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法:抽取胸腔积液。

防止结核性胸膜炎患者出现胸膜粘连最有效的方法:激素。

13.胸膜间皮瘤:属于渗出液。

14.一次抽液不宜过多、过快,诊断性抽液50~ml即可;减压抽液,首次不超过ml,以后每次不超过0ml。

五、治疗:

病因治疗(对症治疗);

结核性胸膜炎的治疗:

1.首选:抗结核(同肺结核)。再对症治疗。

2.糖皮质激素:如果出现大量胸腔积液或全身中毒症状严重,可加用泼尼松。

注意:在呼吸系统,激素不能常规用、不能维持用、不能长期用。(考题中只要出现常规、维持、长期就是错误的。

3.抽液治疗:

①每周抽液2~3次,每次不超过0ml,首次不超过ml,直至胸液完全消失;诊断性抽液50~ml。

②如果一次抽液过多容易导致急性复张性肺水肿;

如果抽液后出现大量泡沫痰、双肺湿罗音说明发生了急性肺水肿。必须立即吸氧,必要时机械通气;

③如果抽液后出现头晕、心悸、面色苍白说明发生了胸膜反应,必须立即停止抽液、平卧、给予肾上腺素。

4.闭式引流:如果抽液后症状无明显改善,则选择闭式引流。

5.胸腔积液的预防:

糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎的胸膜粘连;

抽液可以防止结核性胸膜炎的胸膜肥厚。(抽脂减肥=抽液防肥)

赞赏

人赞赏









































北京手术治疗白癜风费用
四川治疗白癜风医院


转载请注明:http://www.cbpxw.com/jbby/3843.html


网站简介 | 发布优势 | 服务条款 | 隐私保护 | 广告合作 | 网站地图 | 版权申明 |