ARDS(急性呼吸窘迫综合症)
ARDS是一种急性、弥漫性,能够形成肺水肿、肺透明膜的疾病。
一、病因和发病机制
1.病因:我国引起ARDS的病因主要是:重症肺炎;
外国引起ARDS的病因主要是:胃内容物吸入。
2.发病机制:肺血管内皮细胞和肺泡损害,导致肺水肿和肺透明膜形成,从而引起肺的氧合功能障碍,导致顽固性低氧血症。
二、临床表现
1.一般发生于原发病(大面积烧伤、急性胰腺炎等)72小时内发生。
2.最早出现呼吸窘迫(呼吸加快);
3.然后出现进行性呼吸困难,吸氧不能改善,从而导致顽固性低氧血症。不能用其他原发心肺疾病(气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰)解释。
4.ARDS引起的是I型呼衰。
①早期呼吸窘迫的发病机制是:通气/血流比例失调;
②中晚期进行性呼吸困难的发病机制是:发生了严重的肺内分流。
总结:
I型呼衰发病机制:通气/血流比例失调;
II型呼衰发病机制:肺泡通气量下降;
间质性肺炎发病机制:弥散功能障碍。
三、实验室检查
1.X线;
2.动脉血气分析:同支气管哮喘早期:PaO2下降、PaCO2下降、PH上升;
3.确诊:肺氧合功能(肺氧合指数):是目前临床最常用、最重要的确诊依据。(注意:肺氧合功能属于肺功能)
肺氧合指数=PaO2/FO2=动脉血氧分压/吸入氧浓度。
吸入氧浓度=21+4×氧流量;
PaO2/FO2正常值~,PaO2/FO2≤可以确诊ARDS。
四、治疗
1.首要治疗措施:积极治疗原发病。
2.机械通气:首选呼气末正压通气(PEEP)。
做题时,看到ARDS的治疗必选PEEP。
3.液体管理:为减轻肺水肿,需合理限制液体入量,在血压稳定和保证组织器官灌注的前提下,液体入量出量。
MODS(多器官功能障碍综合征)
SIRS(系统炎症反应综合征)可发展为MODS(多器官功能障碍综合征)
一、定义:MODS是SIRS进一步发展的严重阶段,指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后,同时或先后出现不包括原发病的2个或2个以上器官功能障碍,以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。临床表现为ARDS、ARF、急性肝衰竭、应激性溃疡等。
二、最容易引起MODS的疾病:“心肝唐僧”:冠心病、肝硬化、糖尿病(DM)、慢性肾病、SLE以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等;
MODS最早、最容易损害的器官是肺。
三、诊断:一个原发病+至少2个器官功能障碍=MODS
糖尿病+ARDS≠MODS
肝硬化+急性肾衰(肾损害)+呕血(胃损害)=MODS
糖尿病+呼吸困难(肺损害)+ARDS(肺损害)≠MODS
四、治疗:积极治疗原发病、对症治疗。
胸腔积液
胸腔积液分类:渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性。
一、病因及发病机制
1.渗出液(最常见):
①发病机制:由于胸膜通透性增加;
②主要见于:炎症性疾病和结缔组织疾病(SLE);
③最常见的疾病:中青年的结核性胸膜炎;
2.漏出液:
①最常见的疾病:心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病;
②漏出液的发病机制:
*胸膜毛细血管静水压增高:如心衰;
*血浆胶体渗透压降低:如肝、肾疾病。
3.血性胸液:主要见于恶性病变和结核性疾病;
4.脓性胸液:主要见于严重感染疾病。最常见的是金葡菌肺炎并发的胸腔积液。
5.乳糜性胸液:主要由于淋巴管、胸导管阻塞导致的疾病。如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。
注意:
血性、脓性、乳糜性在大的范围内都属于渗出液
充血性心衰:漏出液
SLE:渗出液
金葡菌:脓性
胸导管堵塞:乳糜性
肺癌:血性
肿瘤(癌症)引起的胸腔积液不是单一性质的,而是混合性的,除血性外,也可是渗出性、漏出性和乳糜性。
二、临床表现:
1.症状:
最早出现的症状是呼吸困难,属限制性通气障碍。
(COPD:阻塞性呼吸困难;气胸:限制性呼吸困难,)
有积液不一定有体征,胸水ml可无症状;~ml为少量积液,症状不明显;ml,出现呼吸困难,叩诊浊音。
2.体征:
患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失、语颤减弱。
3.胸腔积液与气胸体征相同,区别是胸腔积液叩诊浊音,气胸叩诊鼓音。
4.结核性胸膜炎的临床表现:呼吸困难+低热、盗汗、消瘦、乏力+胸痛(胸痛特点:①胸水量增加时疼痛减轻、②呼气时加重,屏气时减轻);
5.干性胸膜炎可闻及胸膜摩擦音。
三、实验室检查
1.首选检查方法:B超,没有B超就选X线。
胸腔积液小于ml,X线不可见;
少量(~ml)见肋膈角变钝;
大量(ml)积液见弧形上缘的积液影(呈“抛物线”);纵隔推向健侧;
包裹性积液:不随体位改变而变动。呈“D”字型;
2.确诊:胸腔穿刺。
四、渗出液和漏出液的鉴别
渗出液
漏出液
病因
炎症
非炎症
外观
草黄色、血性、混浊
无色或淡黄色、清晰透明
比重
1.
1.
Rivalta试验
阳性(可以认为是大于)
阴性(可以认为是小于)
蛋白定量
30g/L
25g/L
细胞计数
×/L
×/L
细胞分类
各种细胞增多(中性、淋巴)
以淋巴细胞、间皮细胞为主
葡萄糖定量
低于血糖水平
与血糖相近
细菌学检测
可找到病原菌
阴性
积液/血清总蛋白比值
0.5
0.5
积液/血清LDH比值
0.6
0.6
LDH(乳酸脱氢酶)
u,u提示恶性肿瘤或已并发细菌感染
u
总结:
1.有数值:凡是出现“>”就选渗出液。凡是出现“<”就选漏出液。(多了就剩,小了就漏)
2.没数值:凡是和炎症感染有关的一定是渗出液;凡是和压力改变有关的是漏出液;只要考到心肝肾就是漏出液。
3.LDH(乳酸脱氢酶):<u漏出液;u渗出液;u恶性胸液。
4.ADA(腺苷脱氨酶):45u结核性胸膜炎;<45u恶性胸液。
5.低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。
6.患侧听到胸膜摩擦音=结核性干性胸膜炎;
7.在整个呼吸系统,激素不能常规用、不能维持用、不能长期用。
8.胸腔积液检查:首选B超。
9.系统性红斑狼疮和感染有关。
10.结核性胸膜炎的疗程:先联合用药2~3个月,然后异烟肼口服一年。
11.Rivalta试验:阳性——渗出液;阴性(可以认为是小于)——漏出液。
12.防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法:抽取胸腔积液。
防止结核性胸膜炎患者出现胸膜粘连最有效的方法:激素。
13.胸膜间皮瘤:属于渗出液。
14.一次抽液不宜过多、过快,诊断性抽液50~ml即可;减压抽液,首次不超过ml,以后每次不超过0ml。
五、治疗:
病因治疗(对症治疗);
结核性胸膜炎的治疗:
1.首选:抗结核(同肺结核)。再对症治疗。
2.糖皮质激素:如果出现大量胸腔积液或全身中毒症状严重,可加用泼尼松。
注意:在呼吸系统,激素不能常规用、不能维持用、不能长期用。(考题中只要出现常规、维持、长期就是错误的。
3.抽液治疗:
①每周抽液2~3次,每次不超过0ml,首次不超过ml,直至胸液完全消失;诊断性抽液50~ml。
②如果一次抽液过多容易导致急性复张性肺水肿;
如果抽液后出现大量泡沫痰、双肺湿罗音说明发生了急性肺水肿。必须立即吸氧,必要时机械通气;
③如果抽液后出现头晕、心悸、面色苍白说明发生了胸膜反应,必须立即停止抽液、平卧、给予肾上腺素。
4.闭式引流:如果抽液后症状无明显改善,则选择闭式引流。
5.胸腔积液的预防:
糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎的胸膜粘连;
抽液可以防止结核性胸膜炎的胸膜肥厚。(抽脂减肥=抽液防肥)
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