Sweet综合征(Sweetsyndrome，Sweet’S病)---急性发热性嗜中粒细胞皮肤病
同时患有皮疹和胸腔积液的68岁男性
病例介绍：1例68岁男性患者在发病前1个月右大腿出现红斑、丘疹、瘙痒性皮疹。随后蔓延至四肢和躯干。发热，38.3℃以上、盗汗、疲劳、呼吸急促和干咳。医生给他开了0.1%曲安奈德乳膏治疗皮疹，阿奇霉素治疗社区获得性肺炎，但症状没有改善。患者有复发性多软骨炎的病史，为此医生开了英夫利昔单抗和小剂量泼尼松的处方。他从不吸烟，不饮酒或使用违禁物质，也没有明显的旅行史。体检：该患者发热，血液动力学稳定，血氧饱和度为98％。右肺底呼吸音减弱。心脏和腹部检查正常。四肢、躯干和脚上有粉红色到紫色的水肿性丘疹(图1)。耳朵没有红斑或触痛，口咽部也没有病变或溃疡。肌肉骨骼检查是良性的，没有滑膜炎的证据。图1体检发现患者右大腿和右脚出现红斑、丘疹。
血细胞计数和代谢方面的结果都是正常的。血沉67mm/h，C反应蛋白77mg/L，血培养细菌培养阴性。球虫、组织胞浆和类圆线虫抗体检测结果为阴性。抗组蛋白抗体正常，抗核抗体阴性。胸片显示单侧胸腔积液，无实质异常(图2)。胸穿发现混合淋巴细胞和嗜酸性渗出物(总细胞个，中性粒细胞2%，淋巴细胞45%，嗜酸性粒细胞30%)，蛋白3.8g/dL；乳酸脱氢酶U/L；葡萄糖mg/dL；腺苷脱氨酶2IU/L；细菌、真菌和抗酸细菌培养阴性；细胞学检查阴性。右大腿标本的皮肤活检显示浅血管周围和间质中性粒细胞皮炎伴有明显的白细胞破坏(图3)。图2胸部影像显示右侧胸腔积液，无任何实质浸润或其他异常。
图3病理切片显示真皮浅层至中层致密带状嗜中性粒细胞浸润，基质内可见明显的核尘沉积。小血管完整，无纤维蛋白样坏死或明显血管炎。深层真皮和皮下脂肪不受影响。
讨论
胸腔积液和相关皮疹的鉴别诊断非常广泛，文献描述了各种感染性、恶性和炎症性病因。已报道的感染病因包括革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，如葡萄球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、梅毒、结核和非结核分枝杆菌，以及播散性地方性真菌疾病。可能的恶性肿瘤包括白血病、淋巴瘤和大多数转移性疾病。炎性病因最广泛，鉴别诊断包括浸润性疾病(结节病)、血管炎(系统性红斑狼疮或过敏性紫癜)和自身免疫性疾病(系统性硬化症或成人起病)。Sweet综合征，也被称为急性发热性中性粒细胞皮肤病，是一种罕见的全身性炎症性疾病，皮肤受累，应包括在鉴别诊断中。Sweet综合征的临床诊断标准(年vondenDriesch修改后标准)：前两项为主要标准，后4项为次要标准。符合两项主要标准及4项次要标准中两项者，诊断可成立。
SS可以在三种不同的情况下出现:典型的(或特发性的)、恶性肿瘤相关的或药物诱导的。经典性SS是最常见的，通常与先前的上呼吸道或胃肠道感染、炎症性肠病或妊娠有关。它也可能与其他感染如艾滋病毒或自身免疫疾病如复发性多软骨炎(如当前患者)、类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮有关。急性髓细胞白血病是最常见的恶性肿瘤；然而，骨髓增生异常或骨髓增生异常以及B细胞和T细胞非霍奇金淋巴瘤也有报道。粒细胞集落刺激因子是最广泛报道的导致药物诱导性SS的药物，通常在开始后2周出现，并随着再次暴露而复发。
经典型SS的诊断是通过结合临床和病理标准(表1)。患者皮肤上有细嫩的、红斑的或紫罗兰色的丘疹、斑块或结节。皮损大小不一，可能因真皮浅层水肿或极少出现脓疱而出现水泡。皮疹通常好发于上肢、头部和颈部，但可以出现在任何地方。中性粒细胞占优势的白细胞增多，炎性标志物常常升高。多器官受累的表现包括脑炎、心肌炎、肺泡炎、胸腔积液、肝炎、小肠和大肠炎症以及肾小球肾炎。应该进行皮肤活检以确认诊断。一致的组织病理学检查将显示水肿和中性粒细胞浸润，主要在中层真皮。也可以看到嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞。经典型SS的诊断：需要两个主要标准和两个次要标准
Abruptonsetpainful,erythematousnodules突发性疼痛、红斑性结节
Neutrophilicdermalinfiltrateswithoutleukocytoclasicvasculitis不伴白细胞性血管炎的中性粒细胞真皮浸润
PrecedingrespiratoryorGIinfection,vaccination,orassociationwith在呼吸道或胃肠道感染、接种疫苗或与以下疾病相关之前：
Inflammatorydisease炎症性疾病
Hematologicorsolidmalignancy血液病或实体恶性肿瘤
Pregnancy怀孕
Fever38℃发热38℃
Laboratoryderangements(threeoffour)实验室检查（四分之三）：
ESR20mm/h血沉20mm/h
ElevatedCRP高敏CRP
Leukocytosis8,WBC白细胞增多8,
Neutrophilia70%中性粒细胞增多70％
SS的肺部受累很少见，有关这一主题的文献仅限于病例报道。虽然大多数病例发生在潜在的血液恶性肿瘤的背景下，但也可以在经典型和药物诱导的SS中看到肺部受累。患者报告了干咳和呼吸困难，胸部影像显示实质浸润、结节和胸腔积液。进行肺活检时，肺活检结果显示有中性粒细胞的肺泡浸润。与SS相关的胸腔积液很少见，文献中的数据也很稀少；因此，很难确定与该综合征相关的主要细胞模式。目前的患者表现为混合性积液，这使得缩小鉴别诊断范围具有挑战性。没有明确的指南定义混合性积液，潜在的潜在罪魁祸首也有重叠。因此，对于混合性胸腔积液的患者，考虑到可能的相关潜在情况的重叠，必须考虑SS。患有药物所致SS的患者在去除致病因素后可能会有所改善，一旦治疗了潜在的恶性肿瘤，与恶性肿瘤相关的SS就会消失。虽然一些患者的SS皮肤病表现可以自发缓解，但大多数肺部受累的报告都描述了在一线治疗糖皮质激素治疗后有所改善。治疗持续时间，包括类固醇逐渐减少，通常为4至6周。难治性疾病在过渡到口服减量之前可能需要静脉注射糖皮质激素。已有报道用秋水仙碱、氨苯砜和碘化钾成功地进行了糖皮质激素的非激素治疗。口服维甲酸、环孢素、甲氨蝶呤和阿纳金拉已被用作二线药物。病例报告显示利妥昔单抗和阿达利单抗作为替代治疗有好处。有有限的数据详细说明SS肺部受累的预后意义；然而，报告指出恶性相关SS预后较差。临床病程：活检结果显示为中性粒细胞皮肤病后，患者被诊断为典型SS。强的松从7.5mg/d增加到20mg/d，并开始使用来氟米特，呼吸和皮肤病症状迅速改善。正如所讨论的，SS的表现引起了对潜在的血液恶性肿瘤的转载请注明：http://www.cbpxw.com/jbby/9723.html
