下肢深静脉栓塞（DVT）、肺栓塞(PE)已成为骨科大型手术或严重创伤后最严重潜在并发症之一，成为无影头号杀手！大量文献报道，关节置换手术或者髓内钉固定术术后并发下肢深静脉血栓或肺栓塞是围手术期最严重的并发症，是术后三个月之内死亡的最常见原因，占术后死亡病例的50%以上。全髋关节或全膝关节置换术与其它类型矫形手术相比，下肢深静脉血栓发生率明显增加，血栓性静脉炎发生率是腹部手术的2倍，全髋关节置换术术后栓塞死亡率是普外、胸外相同年龄组的5倍。Charnley等在年~年对例全髋关节置换术的病人进行随访，报道非致死性肺栓塞发生率为7.89%，致死性肺栓塞的发生率为1.04%。同样在年，Conventry等人报道在例全髋关节置换术病人中总的肺栓塞发生率为2.2%，其中不接受任何预防抗凝治疗的病人，致死性肺栓塞发生率为3.4%。而发生肺栓塞将是灾难性的。事实上，往往第一次深静脉栓塞就可以是一次致命的肺栓塞。
病理生理
深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT）
典型的静脉血栓可在静脉损伤和血流缓慢的深静脉部位产生（例如小腿的静脉窦和静脉瓣内）。在血流方向形成纤维蛋白和血小板的快速聚集，从而使得静脉回流减少。内源性纤维蛋白溶解系统可造成血栓的部分或完全溶解。残留血栓可以机化，静脉不完全再通，这样就会造成管腔狭窄及瓣膜关闭不全。随后在栓塞静脉周围可形成广泛的侧枝循环。
肺血栓栓塞病（Pulmonarythromboembolism,PTE/PE）
栓塞肺部的血栓可停留在肺叶动脉和肺动脉主干，偶尔可跨坐在肺动脉分支上（血管分叉口栓子）。小栓子会运行到更远端。肺栓塞可以发生严重的生理变化。对刺激感受器的刺激可造成肺泡通气过度，增加呼吸频率。受损肺组织只有通气而没有灌注可以破坏气体交换。最初为肺泡“死腔”，以后演变为肺内分流，造成支气管收缩和低氧血症。在数小时内由于失去肺泡表面活性物质，可形成肺不张和肺水肿。肺动脉的交叉截面积减少、低氧、血小板激活的活化因子可增加肺血管阻力。当健康个体发生急性栓塞时，肺动脉平均压力不会超过40mmHg。肺动脉高压可导致右心室衰竭，心输出量减少。血液动力学受损的程度与临床症状密切相关，与动脉阻塞的程度和既往有无心肺疾病有关。
静脉血栓栓塞病（Venousthromboembolism,VTE）
深静脉血栓形成同时伴有肺血栓栓塞病（不论致病的或非致死性的）称为静脉血栓栓塞病，DVT与PE是同一疾病，只是在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
致病原因：
大量文献报告严重创伤，包括大型手术创伤（例如全髋、全膝置换术）的病人产生静脉血栓栓塞可能与以下因素有关：①大型手术，例如关节置换手术本身就是血栓形成强有力的刺激因素；②静脉郁积；③静脉内膜损伤；④高凝状态。
全髋关节或全膝关节置换术可以使凝血级联反应强烈激活，抗凝血酶Ⅲ水平低下，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，这种现象在术后可持续超过24小时以上。可以确定的是，髋关节置换术中髓腔内器械操作可激活凝血级联反应，同样的现象可以发生在膝关节置换术或者股骨骨折扩髓手术操作。下肢血流停滞或郁积可以是股静脉回流阻塞所致，例如髋关节置换术中股骨髓腔准备和股骨假体植入时，为了充分暴露，将肢体放置在一个极度扭曲位置，或是由于膝关节置换过程中股骨近端应用止血带的缘故。这种股静脉扭曲或挤压不仅造成血流郁积，而且也导致了血管内皮细胞损伤，同样，手术操作过程中、骨水泥热反应、电刀都可引起邻近关节周围静脉血管内膜损伤，这就给血栓形成提供了产生和增殖的场所。而在手术后肢体组织水肿肿胀、活动减少或者骨折术后长期卧床、下肢牵引都可导致静脉回流减少。McNallyMollan证实：全髋关节置换术后下肢静脉容量、静脉流出量可明显减少。另外，患者本身的高凝状态也是不可忽视的因素，大型手术、损伤、烧伤、感染、肿瘤、肾病综合症、妊娠以及口服避孕药都可引起血液的高凝状态。
早在年，德国病理学家RudolfVichow提出了由其名字命名的Vichow三联症：①静脉郁滞使得血液回流减少；②血液成分的高凝状态；③损伤静脉壁。这三种因素相互作用形成一种恶性循环，使得个体容易发生血栓。可以说这三大因素是全髋、全膝术后产生静脉血栓的最好印证。
血栓形成倾向可以是遗传性、获得性或两者皆有。在年前，经鉴定发现小于20%的患者有遗传性的血栓形成倾向。但随着ⅤLeiden（ArgGln突变）、凝血酶原基因突变GA、纤溶酶原激活物抑制剂-14G/4G、血小板糖蛋白Ⅱb/ⅢaA1/A2或A2/A2突变的发现，上述发生率有显著上升。然而，还有许多血栓栓塞是原发性的。
深静脉血栓流行病学
在欧美国家血栓栓塞是一个主要致死因素，WHO称血栓疾病已成为全球总死亡率中第一位疾病，在西方国家，VTE仅次于缺血性心脏病、脑卒中后占第三位血管性疾病。在美国，栓塞疾病的死亡人数已超过AIDS、乳腺癌和高速公路意外交通事故导致死亡的总和，全髋关节置换术中深静脉血栓发生率为全髋手术总人数的60%，而心功能不全和中风病人深静脉血栓发生率为70%~75%。，其中近端血栓占15%~25%，而肺栓塞占0.5%~2%。以往认为亚洲东方民族血栓发生率要低于欧美，但近年来呈增长趋势。在日本，15.3%腹部手术病人发生深静脉血栓；在台湾，7.7%腹部普外手术病人发生深静脉血栓，其中15%~17%病人具有发生深静脉血栓的高危险性。在国内，邱贵兴报告全髋置换术后未采用抗凝预防，深静脉栓塞发生率为30.8%,预防组为11.8%。吕厚山报告全髋置换或全膝置换术后深静脉栓塞发生率为47.1%。宋琳琳报告全髋置换或全膝置换术后深静脉栓塞为42.2%。近年来，国内越来越多的临床报告显示，骨科大手术后深静脉栓塞发生率呈上升势态。再有一组临床流行病学统计数字显示外科手术与深静脉栓塞发生率的相关性：普外手术25%;妇产科手术16%；神经外科手术(22%)；而骨科手术术后深静脉栓塞发生率明显增加的分别是：髋部手术50%-60%，膝重建40%-84%；多发创伤50%；脊髓损伤高达67%-%。
全膝关节置换术术后下肢深静脉栓塞发生率要高于全髋关节置换术的患者。而且全膝关节置换术深静脉栓塞对现有的预防措施较难产生效果，肢体远端栓塞的发生率仍处于较高水平，尽管有症状的、致死性肺栓塞发生率相对较低。十分有趣的是，全髋或全膝关节置换术后血栓栓塞疾病的临床表现是截然不同的。在接受传统的预防治疗前，近端（腘窝部以上）下肢深静脉血栓病例中的全髋关节置换术中占到50%~60%,采用华法林抗凝预防，90%的深静脉栓塞发生在腓肠肌，仅10%发生在大腿，另外，几乎所有的近端血栓为节段性分布，常发生在股骨小粗隆附近的股静脉区域，与腓肠肌远端栓子多少没有关系。全膝关节置换术后的情况有相当大的不同。没有预防性抗凝，全膝关节置换术以后所有深静脉栓塞约有90%发生在小腿静脉，近端血栓并不常见，在所有血栓中占的比例小于10%。而且全膝关节置换术后发生近端血栓往往发现伴有小腿远端疾病，该疾病向近端延伸很少超过腘静脉水平。
深静脉栓塞的危险因素
Charnley曾提出四种危险因素：①小于40岁很少发生下肢深静脉血栓、肺栓塞；②骨关节炎与类风湿相比，前者的发生率明显增高；③静脉曲张、术前小腿肿胀或原有血栓病史；④术中大量出血、输血病例。上述因素不存在时，血栓形成发生率为5.3%,相反，血栓形成发生率为38.8%。
目前公认的深静脉栓塞发生的危险因素包括：①心衰、心梗、年龄大于40岁；②腹腔内恶性肿瘤；③腹水；④肥胖；⑤术前长期卧床；⑥梗塞性中风；⑦怀孕、口服避孕药、雌激素治疗；⑧败血症；⑨生理性抗凝物质的缺乏。因此对需要实施骨科大手术或严重创伤病例手术前应对静脉栓塞风险进行很好评估，并予以处置。根据接受手术人群中可能出现风险概率将病人分为低危人群、中危人群和高危人群（表1）。根据危险人群分类发现各组栓塞发生率存在显著差异（表2）。
表1.深静脉栓塞高危人群分类
低危人群
!--[if!supportLists]--①!--[endif]--中小手术（手术大于30分钟）
!--[if!supportLists]--②!--[endif]--大手术（小于30分钟）
!--[if!supportLists]--③!--[endif]--年龄小于40岁，无其它危险因素
!--[if!supportLists]--④!--[endif]--损伤轻或无内科疾患
中危人群（占住院病例中极大部分）
!--[if!supportLists]--①!--[endif]--大手术、创伤
!--[if!supportLists]--②!--[endif]--手术时间大于60分钟
!--[if!supportLists]--③!--[endif]--年龄大于40岁
!--[if!supportLists]--④!--[endif]--烧伤
!--[if!supportLists]--⑤!--[endif]--伴有心、肺疾病
!--[if!supportLists]--⑥!--[endif]--原有深静脉栓塞、静脉炎病史
高危人群
!--[if!supportLists]--①!--[endif]--骨折、骨盆、髋、下肢手术
!--[if!supportLists]--②!--[endif]--盆腔或腹部肿瘤
!--[if!supportLists]--③!--[endif]--创伤手术病人，伴有深静脉栓塞或静脉炎病史
!--[if!supportLists]--④!--[endif]--下肢截瘫
表2.根据危险人群分类各组栓塞发生率
低危人群
中危人群
高危人群
深静脉血栓
＜10%
10%-40%
40%-80%
近端静脉血栓
＜1%
1%-10%
10%-30%
肺栓塞
＜0.01%
0.1%-1%
1%-10%
临床表现
长期以来，国内同道对深静脉栓塞、肺栓塞认识不足，其中有一个重要原因是50%-80%深静脉栓塞病人是无“临床症状”的，甚至错误认为中国人深静脉栓塞发生率极低或从未发现。其实不然，而是有些症状或体征不被认识、不被重视，下肢手术术后肢体肿胀被认为是正常反应，而恰恰忽略其中部分病例就是一个典型的深静脉栓塞患者，甚至术后突然死亡，可能就是致命的肺血栓栓塞症，因此该病被称为“无声杀手”。
深静脉栓塞
有50%病例深静脉栓塞发生在手术之中，75%深静脉栓塞通常在术后48小时内发生。但作者也遇到全髋关节置换术后两个月出现近端深静脉栓塞。深静脉栓塞典型的症状表现为下肢疼痛，腓肠肌或大腿部可触及压痛，单侧小腿水肿、胀痛，局部红斑低热或不规则发热。临床体检可以发现侧枝静脉扩张，如果伴随浅表静脉栓塞，可扪及条索感。Homann征（快速跖屈足部可引出小腿疼痛）和Lowenberg征（血压计袖带很低压力即可引起小腿痛）并不敏感且不具特异性。
有统计数据显示80%-90%深静脉栓塞发生在手术侧肢体，近端发生深静脉栓塞不一定伴有远端深静脉栓塞，通常位于比目鱼肌、静脉瓣膜尖部或腘窝静脉部位小静脉，而近端深静脉栓塞有20%-30%是发生在髂股静脉，也最容易发生肺血栓栓塞病。
有症状下肢深静脉栓塞中发生率为2%~20%；无症状（隐性）发生率为50%~70%。小血栓栓子形成通常无症状，作为一个自限性过程能够自行消溶，但可潜在性向近端扩散，从而引起近端深静脉栓塞或肺栓塞危险性或静脉供血不足。
肺栓塞
肺栓塞是由一组非特异性体征所组成。如果在术后突然出现胸膜炎性疼痛、呼吸急促、窘迫、紫绀、心动过速、痰中带血、低热，体检发现呼吸急促、湿罗音、心动过速、第四心音、加重的第二心音（肺动脉瓣关闭）和出汗，必须高度怀疑肺栓塞。约50%病人在出现下肢深静脉栓塞的同时可伴有无症状性肺栓塞。2/3肺栓塞死亡病例往往在发生肺栓塞30分钟后死亡，如能及时做出诊断、抢救、治疗，病人还有存活可能。
由于肺栓塞临床症状表现多样化，轻重不一，也缺乏特异性，因此把一些相关症状与体征发生率作一归纳，以便临床医师对这些症状加以警惕，做出及时诊断：呼吸困难、气促占80%~90%；胸膜炎胸痛占40%~70%；心绞痛样胸痛占4%~12%；晕厥11%~20%；烦躁不安、惊恐、濒死感55%；咯血11%~30%；咳嗽20%~37%；心悸10%~18%。肺栓塞临床体征中呼吸急促占70%，心动过速30%~40%，血压变化、下降、休克60%，发热43%，颈静脉充盈、异常搏动12%，哮鸣音5%，细湿罗音18%~51%，胸腔积液24%~30%，P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音34%。
栓塞后慢性综合症
下肢深静脉栓塞后3年将有53%~69%的患者会发生栓塞后综合症，深静脉栓塞后5~10年49%~%的患者可发生慢性栓塞后综合症，表现为肢体慢性疼痛、肿胀、下肢溃疡（图P），其中小腿溃疡发生率约为3%。
深静脉栓塞、肺栓塞或者栓塞后慢性综合症实际上是提示静脉血栓栓塞症发生后不同转归，少部分尤其是一些小的血栓栓子可自行消融或局限于某个部位，大部分可扩展至整个肢体深静脉主干，如果没有及时诊断或处理，即可演变成为栓塞后慢性综合症，极少数可并发肺栓塞或演变为慢性栓塞性肺高压，而更少数成为致死性肺栓塞。
诊断方法
深静脉栓塞的诊断
血浆D二聚体测定
D二聚体是纤维蛋白溶酶降解交联的纤维蛋白原时产生的。它们可以通过酶联免疫吸附试验、全血凝聚反应或乳胶凝集试验来测定。在几乎所有静脉血栓栓塞的患者或活动性心肺疾病、恶性肿瘤以及那些近期经历手术或创伤的患者都可以出现D二聚体升高。因此，D二聚体测定可作为最有效的手段来排除静脉栓塞性疾病，可用于术前深静脉栓塞高危人群的筛选。对于临床上怀疑深静脉栓塞的病例，如果用ELISA测定，D二聚体水平小于ng,，则阴性预测值为95%。
多普勒超声检查
多普勒产生包含两种模式：B型成像（辉度调制）和彩色多普勒技术。它可以探测管腔内回声来发现栓子并可评估血流的特性（包括血流存在与否、方向和随呼吸的变化）。在有症状的患者，如果是近端深静脉栓塞，无法完全压瘪静脉并且管腔有闭塞是一种明确的征象（大于95%的特异性和敏感性）。该检查对近端静脉栓塞敏感，深静脉栓塞阳性率高达95%，而对肢体远端孤立性栓塞敏感性不高。多普勒超声波的优点在于应用广泛、简便和非侵入性，但检测可靠性依赖操作者，而对肥胖、有明显压痛或水肿的病人、或肢体有石膏或其它固定装置的病人操作起来比较困难。另外，多普勒超声波不能很精确地区分急性和慢性栓子。
静脉造影术
静脉造影术是诊断下肢深静脉栓塞的金标准。但由于是一个侵袭性有创检测、需要双下肢同时推注造影剂，阅读影像学资料要有一定专业水平，因此目前临床应用有局限性。在检查过程中，止血带放置在肢体近端来阻断表浅静脉回流，造影剂注入足背的浅静脉内，它可以通过静脉深支到达深静脉系统。管腔内的充盈缺损或造影剂的突然中断来作为深静脉栓塞诊断依据，它可直接观察栓塞部位、程度（图P32）。目前仅此法可诊断远端深静脉栓塞。静脉造影在检测小腿静脉栓塞时比多普勒超声波更敏感，它还可用来显示返流。但静脉造影是一项侵入性检查，操作相对困难，读片需要一定经验，有4%~12%有静脉充盈不足。部分病人对造影剂过敏。另外，造影剂还可诱导血栓形成。
核磁共振
核磁共振的敏感性和特异性接近于静脉造影，但是费用问题限制了它作为一项筛查性的检查。Richard等对53例静脉造影认为深静脉栓塞阳性的患者进行核磁共振扫描，发现核磁共振的敏感性为94%~96%，依赖于阅读者的能力。对48例静脉造影深静脉栓塞阴性患者进行核磁共振扫描，特异性为90%~92%。对孤立性小腿静脉、股腘静脉和髂股静脉的敏感性分别为83%~92%，97%和%。对小腿深静脉栓塞的特异性为94%~96%，对股腘静脉和髂股静脉的特异性为%。Li等的研究显示Ferumoxytol增强的双重对照核磁共振，可以方便地确诊下肢深静脉血栓并检测其范围。
其它检测
阻抗体积描记法将电极放置在小腿周围来测量血容量变化(近端静脉阻塞可增加血容量并使电阻抗变小)。虽然这项测试对发现近端深静脉栓塞敏感性和特异性很高，但是当多普勒超声波被广泛应用后目前已经很少有应用。放射性纤维蛋白原（I）仅在历史上有其重要性，现在已经退出市场。一种基于阿西肽锝[99mTc]的新的测试（Acutect），可结合在激活的血小板的糖蛋白IIb/IIIa受体上，由于这项检测还需要进一步论证，所以目前没有广泛应用。
肺栓塞的诊断
心电图
肺栓塞的病人中，心电图可以是正常的或表现为窦性心动过速。大栓子栓塞的病人中，常可见代表右心的变化，包括右轴偏移、右束支传导阻滞、肺性p波，以及一种S1Q3T3的形式（在导联1上S波突起，导联3上为Q波和T波倒置）、非特异性ST-T波改变和心律失常。
胸片
胸片上的发现是非特异性的（图2P39）。胸膜渗出、肺不张、横膈抬高以及肺浸润常见于肺栓塞病人。Hamptonshump（在胸膜表面一种楔形阴影）、Westermarks征（:肺栓塞远端的组织正常放射阴影暂时消失,即有一无血管区）和Pallas征(肺动脉右降段的增宽)都是典型的放射学表现。但它们只是偶尔可见。
动脉血气
小栓子引起的肺栓塞病人和既往没有心肺疾病、较大栓子引起肺栓塞的年轻病人，动脉血气结果可以正常。PaO2水平低，PaCO2水平正常或低，肺泡-动脉氧梯度升高（大于20mmHg），提示有肺栓塞。
肺闪烁成像术
肺闪烁成像术被认为是一种通气灌注扫描。这建立在一项病理生理原理上，即肺栓塞可造成局部失调，一部分肺段只有通气而没有灌注。近期的胸片对合理解释肺扫描是必要的，因为其它许多心肺疾病同样可造成通气和/或灌注缺损。间质性纤维化、腺病或既往肺栓塞病史可造成假阳性结果。通过伽马照相机记录吸入的放射性气溶胶可获得通气影像。摄像扫描仪可探知静脉注射的同位素标记白蛋白大颗粒凝集物，从而得到灌注影像。通气-灌注失调区域的位置和数量被用来确定该病人肺栓塞的可能性是高、中还是低。
CT扫描
螺旋CT目前已广泛应用，并且已替代肺闪烁成像术，敏感性、特异性可达95%。它的操作和解释都很容易。它可用作原发性肺病。在CT上，肺栓塞可表现为部分或完全的充盈缺损（图3P42P43）。如果血液能在栓子周围流过，可能见到Railwaytrack征。检查时需要造影剂，肾功能不全的患者慎用。腺病可导致假阳性。CT在探查大体、叶、节段的肺动脉栓塞的敏感性要超过探查周围栓子。
超声心动图
超声心动图（经胸腔和经食道）在评价肺栓塞病人中已经成为一项很重要的工具。肺栓塞的病人，约50%血流动力学稳定，超声心动图发现右心室异常，这与死亡率增高有关。这项信息对决定是否溶栓治疗有帮助。超声心动图可看到肺栓塞。目前该项检测还只是其它诊断方法的补充或作为辅助手段。
肺血管造影
肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准。经皮插入静脉导管注入造影剂。管腔充盈缺损或血管的突然中断即可做出诊断。虽然肺血管造影相对安全，但是它很费时、昂贵并且是侵入性的，造影剂也会产生风险。
深静脉栓塞的预防
药物预防
随着全髋关节置换术和全膝关节置换术数量的不断增加，血栓栓塞疾病日益受到重视。年NIH就支持在选择性关节置换和髋部骨折中针对血栓栓塞性疾病常规应用抗凝剂进行预防性抗凝治疗。而对出血并发症的担忧使得抗凝剂预防治疗呈现一个缓慢接受的过程。Paiement等指出增加抗凝药物应用对降低血栓栓塞性疾病的发病率有很好的作用。
华法林（Warfarin）
华法林可抑制VitK依赖的II、VII、IX和X因子的γ羟化。服药后5-7小时可使凝血酶原时间延长，这是由于VII因子半衰期短的缘故。华法林完全发挥它的抗凝作用可维持72小时，这正好是II因子的半衰期。它还可以抑制天然抗凝蛋白C和S44的羟化，导致两者水平的迅速下降。一般推荐在手术前夜、手术当天清晨口服华法林10mg，以后剂量根据凝血酶原时间来调节。它的优点在于口服、方便和廉价。缺点在于需要监测凝血酶原时间，有1%-5%可发生出血并发症，对其它药物的使用有影响，例如与Nsaids药物联合使用，可增加出血性溃疡的危险。
在传统的抗凝治疗前，全髋关节置换术观察到的深静脉血栓以近端血栓为主，应用华法林预防后，90%的深静脉栓塞发生在腓肠肌，小于10%发生在大腿。与全髋关节置换术不同，膝关节置换术后深静脉血栓的区域分布在华法林预防干预下没有改变。全膝关节置换术后采用华法林预防的深静脉血栓发生率保持在35-55%。相比常规预防治疗以前，全膝关节置换术的80%-90%的发生率有了明显降低。剩余的发生率相比全髋关节置换术，对华法林预防性抗凝治疗效果不明显。
Coventry等在例全髋关节置换术的研究中，将不用抗凝药物的致死性肺栓塞的3.4%的发生率降至华法林抗凝治疗时的0.05%，但他们将抗凝预防治疗延至术后第5天。主要还是担心术后早期的出血问题。接受华法林治疗的出血并发症发生率为4.1%。一项有关全髋关节置换术后肺栓塞的临床证据显示，Amstutz等在术后应用华法林3周，甚至将这种治疗延至病人出院后。通过通气-灌注扫描或血管造影，有症状的非致死性肺栓塞的发生率为0.5%，通过电子邮件随访，有发现另5例非致死性、有症状的肺栓塞，占0.17%,发生在出院后接受华法林治疗的11.6天。近来关节置换术常规华法林预防研究中，Pellegrini等发现6个月肺栓塞的发病率为0.79%,2例致死性肺栓塞（发生率0.12%）,在所有死因中占15%。
随着常规抗凝预防的普及，致死性血栓栓塞疾病的发生率有了明显下降。静脉血栓栓塞仍是关节置换术后病人急诊再入院的主要原因。Pellegrini的研究显示，通过常规静脉造影和华法林预防治疗，6个月再入院的比例为1.3%。全髋关节术后因静脉血栓栓塞再入院的比例为1.8%,要高于全膝关节置换术的0.54%。
尽管华法林预防可降低发病率和死亡率，全髋关节置换术后经静脉造影证实的深静脉栓塞的比例为9%-26%，近端血栓发生率为2%-5%。相比较，全膝关节置换术在华法林预防治疗后总的深静脉栓塞发生率为35%-55%，近端血栓发病率为2%-14%。华法林在全髋关节置换术后对近端深静脉血栓比远端血栓更具有预防作用。
Pellegrini等对一组例全膝置换手术后的患者评估术后再入院治疗静脉血栓的发生率，患者在出院时除了华法林治疗外不再加用抗凝预防治疗的因静脉血栓再入院治疗的比例达到1.05%,接受6周华法林预防治疗,INR（InternationalNormalizedRatio）达2.0,上述比例为0.21%，因此推荐延长预防治疗。
关节置换术后病人采用华法林预防出现出血并发症曾是
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