临床医学综合——儿科系统
1.女孩儿3岁。因发现双下肢畸形来诊。查体：T36.5℃，P次/分。轻度肋缘外翻，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛。双下肢呈O型。可见手镯足镯，骨骼X线检查示佝偻病。活动期表现。实验室检查：血钙正常，血磷低，尿磷增加，血碱性磷酸酶增高，最可能的诊断是：
A.维生素D缺乏性佝偻病
B.维生素D依赖性佝偻病
C.肾小管酸中毒
D.肾性佝偻病
E.低血磷抗维生素D佝偻病
2.患儿，1岁，发热3天，流涕，咳嗽，咽部及眼结膜充血，在下眼睑边缘见Stimson线，口腔黏膜充血，既往未接种麻疹疫苗。该患儿诊断麻疹，属于麻疹病程哪一期：
A.潜伏期
B.前驱期
C.卡他期
D.出疹期
E.恢复期
3.女，4岁。发热、呕吐1周，双眼呆滞1天。查体：消瘦明显，颈项强直。经治疗无效死亡。尸体解剖见脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布。镜下见渗出物中有淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿。最可能的诊断是：
A.流行性乙型脑炎
B.化脓性脑脊髓膜炎
C.真菌性脑膜炎
D.结核性脑膜炎
E.多发性脑脓肿
4.男孩，2岁，秋季发病。低热伴腹泻2天，为蛋花汤样，10多次/天，无腥臭味。分辨常规偶见白细胞。最可能的病原体是：
A.冠状病毒
B.肠道腺病毒
C.柯萨奇病毒
D.诺沃克病毒
E.轮状病毒
5.男婴，9个月。发热3天，烦躁、流涎1天。查体：一般状态可，前囟平坦，咽部充血，咽峡及软腭部可见直径2～3mm的疱疹及溃疡，颈部无抵抗，心、肺听诊正常。其病原体可能为：
A.溶血性链球菌
B.腺病毒
C.柯萨奇病毒
D.副流感病毒
E.流感嗜血杆菌
6.男孩，5岁，反复咳嗽3个月，常于夜间咳醒，活动后加重，痰不多，无发热，使用抗生素无效。既往有湿疹史。查体：双肺呼吸音粗，无哮鸣音，最有可能的诊断是：
A.咳嗽变异性哮喘
B.支气管异物
C.支气管炎
D.胃食管反流病
E.喘息性支气管炎
7.患者，男，6岁，胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，首先考虑为：
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全
D.主动脉瓣狭窄
E.室间隔缺损
8.男孩，6岁。高热伴剧烈咳嗽6天。既往体健，规范接种疫苗。查体：一般状况好，无明显呼吸困难，右中下肺呼吸音減低。胸部X线片示肺部薄云雾状浸润影，右侧胸腔少许积液。实验室检查：血WBC5.6×/L，N0.34，L0.66，PPD试验(-)。其最可能感染的病原体是：
A.肺炎支原体
B.金黄色葡萄球菌
C.结核分枝杆菌
D.腺病毒
E.肺炎链球菌
9.女孩。2岁，自幼体弱，多次患肺炎。胸部X线片：左心房，左心室增大，肺野充血，主动脉影增宽。最可能的诊断是：
A.艾森门格综合症
B.法洛四联症
C.动脉导管未关闭
D.房间隔缺损
E.室间隔缺损
10.足月女婴，自然分娩，出生体重3公斤，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评分9分。出生后2小时出现凝视，哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用：
A.肌注呋塞米
B.肌注地塞米松
C.静注甘露醇
D.静注苯巴比妥
E.肌注维生素K
记得做完，再看答案~
1.E。解析：(1)女孩儿3岁(低血磷抗维生素D佝偻病多发生于1岁以后，2～3岁仍有活动性表现)。因发现双下肢畸形来诊。查体：T36.5℃，P次/分。轻度肋缘外翻(符合低血磷抗维生素D佝偻病临床表现)，双肺呼吸音清未，闻及干湿性啰音，心律齐腹软，无压痛。双下肢呈O型。可见手足镯，骨路X线检查示佝偻病。活动期表现。实验室检查：血钙正常，血磷低，尿磷增加，血碱性磷酸酶增高，最可能的诊断是低血磷抗维生素D佝偻病(E对)。(2)维生素D缺乏性佝偻病(A错)分四期：分别为初期、激期、恢复期和后遗症期，激期典型表现为骨骼的改变，血钙降低、血磷明显降低、血碱性磷酸酶明显增高;(3)维生素D依赖性佝偻病(B错)：为常染色体隐性遗传，可分两型：Ⅰ型为肾脏1-羟化酶缺陷，使25-(OH)D3转变为l，25-(OH)2D3发生障碍，血中25-(OH)D3浓度正常;Ⅱ型为靶器官l，25-(OH)2D3受体缺陷，血中l，25-(OH)2D3浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，Ⅰ型患儿可有高氨基酸尿症;Ⅱ型患儿的一个重要特征为脱发。(4)远端肾小管性酸中毒(C错)：为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。(5)肾性佝偻病(D错)：由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。
2.B。解析：小儿患者，发热3天，流涕咳嗽，咽部及眼结膜充血，在下眼睑边缘见Stimson线(为麻疹典型表现)，口腔黏膜充血，既往未接种麻疹疫苗。考虑麻疹，且为麻疹前驱期(B对)一般为3～4天。这一期的主要表现类似上呼吸道感染症状：①发热;②咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等上呼吸道感染卡他期(C错)症状，以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线即Stimson线。③Koplik斑，在发疹前24～48小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，始发于对着下臼齿的颊黏膜上，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，皮疹出现后即逐渐消失。潜伏期(A错)平均持续约10天左右，无明显症状。出疹期(D错)多在发热后3～4天。体温可突然升高至40℃～40.5℃，皮疹为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹顺序也有特点：始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部水肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现淤点者。全身有淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛、腹泻和呕吐。恢复期(E错)出疹3～4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同;在无并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温减退。
3.D。解析：患者为4岁幼儿，出现发热、呕吐1周，双眼呆滞1天，查体：消瘦明显，颈项强直，治疗无效死亡，尸检见脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布，镜下见炎性细胞及肉芽肿，根据病史诊断为结核性脑膜炎(D对)。流行性乙型脑炎(A错)有高热、惊厥和意识障碍表现，尸检病变范围较广，从大脑到脊髓均可出现病理改变，其中以大脑、中脑、丘脑的病变最重。化脓性脑脊髓膜炎(B错)多以中性粒细胞为主，真菌性脑膜炎(C错)起病多呈亚急性，尸检可发现脑积水、脑水肿等。多发性脑脓肿(E错)尸检多有脑疝或脑室炎。
4.E。解析：患儿，秋季腹泻，腹泻呈蛋花汤样、无腥臭，符合轮状病毒性肠炎的特点，因此该患儿最可能感染的病原体是轮状病毒(E对)。虽然肠道腺病毒也会导致小儿腹泻，但不会出现蛋花汤样腹泻(B错)。冠状病毒一般引起的是上呼吸道感染而不是肠道感染(A错)。柯萨奇病毒是手足口病的病原体(C错)。小儿疾病很少见到诺沃克病毒的感染(D错)。
5.C。解析：患儿，发热3天，并且咽部有充血、咽峡及软腭部有疱疹及溃疡，由此应诊断为疱疹性咽峡炎，一般导致疱疹性咽峡炎的病原体是柯萨奇病毒(C对)。金黄色葡萄球菌一般引发的是细菌性肺炎(A错)。导致咽结合膜热的病原体是腺病毒(B错)。副流感病毒(D错)和流感病毒(E错)是引起流行性感冒的病原体。
6.A。解析：该患儿，反复咳嗽1个月以上，于夜间发作性咳嗽，活动后加重，使用抗生素无效，有过敏史，应诊断为咳嗽变异性哮喘(A对)。支气管异物多有异物吸入史，主要表现为阵发性咳嗽，吸气性呼吸困难(B错)。支气管炎一般表现为干咳，且抗生素治疗有效(C错)。胃食管反流病最典型的症状是烧心和反酸(D错)。喘息性支气管炎发作时可闻及哮鸣音(E错)。
7.E。解析：胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅱ-Ⅲ级或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音是室间隔缺损的典型体征。
8.A。解析：男孩，6岁(肺炎支原体(A对)肺炎好发人群)。高热伴剧烈咳嗽6天(符合非典型肺炎的症状)。既往体健，规范接种疫苗。查体：一般状况好，无明显呼吸困难，右中下肺呼吸音减低(符合不典型肺炎的体征，患者全身症状轻，与腺病毒(D错)引起的病毒性肺炎不符)。胸部X线片示肺部薄云雾状浸润影，右侧胸腔少许积液(符合间质性肺炎影像学表现，排除肺炎链球菌(E错)引起的大叶性肺炎)。实验室检查：血WBC5.6×/L，N0.34，L0.66(血象中白细胞数量在正常范围内，且中性粒细胞不高(排除金黄色葡萄球菌(B错)感染可能)，正常为WBC(4～10)×/L，N0.7，提示为非典型的病原菌(A对))，PPD试验(-)(排除结核分枝杆菌(C错)为致病菌)。
9.C。解析：女性幼儿，自幼体弱，多次患肺炎(免疫力低下)。胸部X线片见左心房、左心室増大，肺野充血，主动脉影增宽。根据患者病史、体格检查及影像学检查，怀疑为动脉导管未关闭。动脉导管未关闭X线表现为左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻度增大。肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，可有主动脉节正常或凸出(C对)。艾森曼格综合征X线表现为肺动脉主支增粗，而肺外周血管影很少，心影可基本正常或轻度增大(A错)。法洛四联症由四种畸形组成：右心室流出道梗阻，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚。其X线表现为心尖圆钝上翘的“靴形”心，肺动脉段凹陷，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少(B错)。房间隔缺损X线表现为心脏外形轻至中度增大，以右心房及右心室为主，肺动脉段突出，肺野充血明显，主动脉影缩小(D错)。室间隔缺损X线表现为左右心室增大，肺动脉段突出，肺野充血(E错)。
10.D。解析：新生儿缺血缺氧性脑病患儿出现惊厥提示脑功能障碍，应尽快控制惊厥，首选静注苯巴比妥(D对)。肌注呋塞米(A错)和静注甘露醇(C错)用于治疗脑水肿。
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