2017中医医师实践技能重要考点

针对小儿手法的捣法

用中指指端，或食、中指屈曲的指间关节，做有节奏的叩击穴位的方法，称捣法。

　　「操作」

　　以一手握持住患儿食指、中指、无名指、小指四指，使患儿手掌朝上。用另一手的中指指端或食指、中指屈曲后的第一指间关节突起部着力，其他手指屈曲相握，前臂主动运动，通过腕关节的屈伸运动，带动着力部分做有节奏的叩击穴位5～20次。

　　「要领及注意事项」

　　.叩击时指间关节要自然放松，以腕关节屈伸为主，用力要有弹性，不要用暴力。

　　2.术者要事先将指甲修剪圆钝，以免损伤小儿肌肤。

　　「适用部位」

　　本手法常用于手部小天心穴及承浆穴。

施灸后皮肤灼伤

施灸后，局部皮肤出现微红灼热，属于正常现象，无需处理。如因施灸过量，时间过长，局部出现小水泡，只要注意不擦破。可任其自然吸收。如水泡较大，可用消毒的毫针刺破水泡，放出水液，或用注射针抽出水液，再涂以烫伤油等，并以纱布包敷。如用化脓灸者。在灸疮化脓期间。要注意适当休息，加强营养，保持局部清洁，并可用敷料保护灸疮，以防污染，待其自然愈合。如处理不当，灸疮脓液呈黄绿色或有渗血现象者，可用消炎药膏或玉红膏涂敷。

断针情况的处理

　断针又称折针，是指针体折断在人体内。若能术前做好针具的检修和施术时加以应有的注意，是可以避免的。

　　原因

　　针具质量欠佳，针身或针根有损伤剥蚀，进针前失于检查;针刺时将针身全部刺入腧穴，行针时强力提插、捻转，肌肉猛烈收缩;留针时患者随意变更体位，或弯针、滞针未能进行及时正确处理等，均可造成断针。

　　现象

　　行针时或出针后发现针身折断，其断端部分针身尚露于皮肤外，或断端全部没入皮肤之下。

　　处理

　　医者态度必须从容镇静，嘱患者切勿变更原有体位，以防断针向肌肉深部陷入。若残端部分针身显露于体外时，可用手指或镊子将针起出。若断端与皮肤相平或稍凹陷于体内者，可用左手拇、食二指垂直向下挤压针孔两旁，使断针暴露体外，右手持镊子将针取出。若断针完全深入皮下或肌肉深层时，应在X线下定位。手术取出。

　　预防

　　为了防止折针，应仔细地检查针具，对不符合质量要求的针具应剔出不用;避免过猛、过强地行针;在行针或留针时，应嘱患者不要随意更换体位。针刺时更不宜将针身全部刺入腧穴，应留部分针身在体外，以便于针根折断时取针。在进针、行针过程中，如发现弯针时，应立即出针，切不可强行刺入、行针。对于滞针等亦应及时正确地处理，不可强行硬拔。

偏峰一指禅推法

　以拇指的偏峰着力于治疗部位，通过指间关节的屈伸和腕关节的摆动，使产生的力持续地作用在治疗部位上。在操作时要求沉肩、垂肘、紧推、慢移。

胸腔穿刺的操作

()患者体位正确

　　①穿刺前先测量血压。

　　②模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

　　(2)穿刺点选择正确

　　穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确

　　①常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约5厘米。

　　②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

　　③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　(4)模拟穿刺操作正确

　　①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入，转动三通活栓进行抽液。首次抽液不超过毫升，以后每次不超过毫升。

　　②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

　　③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。

　　④抽液结束时，按压，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖，按压后固定。

　　(5)术后处理正确

　　术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　(6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义?

　　答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

寸口脉诊的操作

()病人取坐位或仰卧位，手臂放平，和心脏近同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节面垫上脉枕。

　　(2)用左手按病人右手，用右手按病人左手。

　　(3)首先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，接着以食指取寸脉，无名指取尺脉。

　　(4)三指应取弓形，指头齐平，以指腹按触脉体。

　　(5)分轻、中、重三种力量切脉。

中医四诊

中医四诊类别：

　　所谓“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神、神气状态;“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现;“形”是形体丰实虚弱的征象;“态”是动态的灵活呆滞的表现。这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首。

　　所谓“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。

　　所谓“问诊”就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。

　　扁鹊在总结前人诊法的基础上，又发明创造了“切诊法”。《史记》说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”司马迁为名医立传，扁鹊居首，可见司马迁对扁鹊的尊敬和对切诊法的重视。

　　所谓“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。

尺泽

尺泽名称释义：尺泽。尺，小也。泽，池也。尺泽名意指侠白穴浊降之雨在地部形成的小泽。何以侠白穴降地之雨在地部只形成小泽而非大泽。这是因为人体的不同经脉分属不同的方位、不同的区域。肺应秋，属西方，为经过长夏之后的时序，土地干燥(脾部肌肉要比其它经脉所属区域的干燥)，侠白穴天部的雨降大部分为脾土吸收，故而在地部只能形成小泽。

　　尺泽主治：

　　古代记述：咳嗽、喘息、气逆、咯血、善呕、胸胁满痛、肺痨、心痛、心烦、癃闭、胃痛、腹胀、绞肠痧痛、便秘、鼻衄、喉痹、舌干、振寒、瘛疭、潮热消渴、癫疾、痿疟、腰痛、肩脊痛、风痹、手臂不能上肩，肘臂挛痛。

　　现代报道：感冒、咽喉肿痛、扁桃体炎、喉炎、咽炎、支气管炎、百日咳、肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、丹毒、胎位不正、麻疹、高血压、肺炎、支气管哮喘、肺结核、急性胃肠炎、肘关节及周围软组织疾患。

　　尺泽操作：直刺0.5-0.8寸，或点刺出血，可灸。针感酸麻胀向前臂桡侧及拇指放散。

　　尺泽注意事项：不宜疤痕灸，以免影响关节活动。针刺时掌握肘弯深度，太深可刺过穴下陷脉，导致出血，邪气内陷而气结于内，造成手臂不能屈伸。故直刺深度不宜超过寸。

　　尺泽临床运用：

　　()治咳嗽，气喘：尺泽，列缺、肺俞。

　　(2)治急性咽喉肿痛：独取尺泽，用三棱针点刺出血。

　　(3)治肘臂挛痛、肘关节屈伸不利：尺泽，合谷。

　　(4)治急性吐泻、中暑：尺泽，委中。

　　(5)用手按摩尺泽穴可有效泄除肺热。

　　尺泽功效：清宣肺气，泻火降逆。

孔最

孔最名称释义：

　　.孔最。孔，孔隙也。最，多也。本穴为肺经之穴，肺之时序应秋，其性燥，肺经所过之处其土(肌肉)亦燥(肺经之地为西方之地)，尺泽穴流来的地部经水大部分渗透漏入脾土之中，脾土在承运地部的经水时如过筛一般，故名孔最。

　　2.肺经郄穴。郄，空隙也。本穴物质为地部经水，而承运本穴经水的地部脾土性干燥，经水流经本穴时大部分漏失脾土之中，脾土如有众多空隙一般，故为肺经郄穴。

　　孔最功能作用：

　　此穴是肺经脉气所发，肺经经气深聚之处，为肺经之郄穴，善治肺经肺脏之急重症和相关的血证，具有肃降肺气，清泻肺热，凉血止血之功，故此穴能泻肺热、降肺气、宣窍络，而达消肿止痛、开音利咽之效。因肺主皮毛，肺气调和，毛窍玄府(汗孔)才能开阖正常。当热邪壅肺，闭阻腠理，玄府不通而致发热无汗、头痛，可用此穴清泻肺热，宣散肺气，开泄腠理，通达玄府，发汗解表而治疗热病无汗、头痛。因痔疮乃大肠末端长期气滞，形成血瘀所致。肺与大肠相表里，肺主气，有宣畅大肠气机的作用。孔最为肺经郄穴，宣畅肺气作用较强，又善治血分病，故可调气行瘀、活血止血而用于痔疮。

　　孔最主治病证：咳嗽、气喘、咯血、胸痛;咽喉肿痛;失音;热病无汗、头痛;痔疮;肘臂挛痛等病症。

　　孔最临床运用：

　　呼吸系统疾病：肺结核咯血，咽喉炎，扁桃体炎，支气管炎，支气管哮喘;

　　运动系统疾病：肘臂痛，手关节痛。

　　孔最腧穴操作：

　　针刺：直刺0.5～0.8寸，局部酸胀沉重，有针感向前臂放散。针刺时避开桡动、静脉，防止刺破血管，引起出血。

　　艾灸：艾炷灸或温针灸5～7壮，艾条灸0～20分钟。

　　按摩：按法、点法、揉法、按揉法、点揉法、点按法、掐法等。

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