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原发性肝癌病人的护理
原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见恶性肿瘤之一。好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2：1。
（1）病因及病发机制（★★）
1.病毒性肝炎
临床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。乙型肝炎(HBV)与肝癌有一定关系。
2.黄曲霉素
黄曲霉素能引发动物肝癌已被证实，主要是黄曲霉素的代谢物霉毒素B1（AFB1），有强的致癌作用。AFB1与乙型肝炎病毒感染有协同作用。
3.饮水污染
污水中已发现有数百种致癌或促癌物资，如6氯苯、氯仿、氯乙烯和苯并芘等。
4.肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化者占50％~90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。斟酌肝细胞恶变可能发生在细胞再生进程中。
（2）临床表现（★★★）
1.症状
（1）肝区疼痛
为最常见和最主要症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼痛可牵涉至右肩背部。
（2）消化道和全身症状
常表现为食欲消退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明缘由的持续性低热或不规则发热，抗菌药医治无效；初期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下落，可伴随贫血、出血、浮肿等恶病质表现。
2.体征
肝大为中、晚期肝癌的主要临床体征。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，乃至出现胸腔积液。晚期病人可出现黄疸和腹水。
肝区疼痛是最常见的首发症状，肝肿大则是最常见的体征。
3.其他
可有癌旁综合征、肝外转移体征、肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。
（3）辅助检查（★★）
1.实验室检查
（1）甲胎蛋白测定
对诊断肝细胞癌有相对专一性，是目前诊断原发性肝癌最经常使用、最重要的方法。
（2）血清酶学
缺少专一性和特异性，只能作为辅助指标，各种酶的联合检测可提高诊断价值。
（3）肝功能及乙肝抗体系统检查
结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。
2.影象学检查
（1）B型超声检查
目前肝癌定位检查中首选的一种方法。
（2）X线检查
肝阴影扩大，如为肝右叶顶部癌肿，可见右边横膈抬高。
（3）CT和MRI检查
能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。
（4）放射性核素扫描
采取放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则可提高诊断符合率。
5.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查属侵袭性检查手段,适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。
3.肝穿刺活组织检查
具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。
4.腹腔镜探查
经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。
（4）医治要点
以手术为主的综合医治，初期手术切除是目前医治肝癌最为有效的方法。非手术医治主要包括局部医治、肝动脉栓塞化疗、放射医治、免疫医治、中医中药医治和基因治疗等。
（5）护理措施（★★★）
1.心理护理
（1）营建良好交换气氛，提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。
（2）解释各种医治、护理知识。
（3）与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。
2.有效减缓疼痛
（1）遵医嘱使用镇痛药物和指点患者使用镇痛泵。
（2）指点病人控制疼痛和分散注意力的方法。
（3）术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以下降切口张力。
3.改良营养状态
（1）术前
采取高蛋白、高热量、高维生素饮食，少许多餐。可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。
（2）术后
禁食、胃肠减压，逐步恢复正常饮食，注意低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适当补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
4.并发症的预防和护理
（1）出血
1）术前
①改良凝血功能：术前3天给维生素K1肌内注射，以改良凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽可能避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的视察。
2）术后
手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血：①周密视察病情变化。②体位与活动：手术后病人血压安稳，可给予半卧位，为避免术后肝断面出血，一般不鼓励病人初期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以避免引发术后出血。③引流液的视察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少许渗出，常放置引流管，应加强对引流液的视察。
（2）肝性脑病
1）术前
术前3天进行肠道准备，链霉素1g，一天2次，或卡那霉素1g，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部份因素。
2）术后
①周密病情视察。②吸氧：间歇吸氧，以提高氧的供给，保护肝功能。③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、运用麻醉剂、平静催眠药等。④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道pH保持为酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。⑥使用降血氨药物。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸的比例失调。⑧肝性脑病者限制蛋白质摄取，以减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
术前预防，术后周密视察，使用降氨药物。
（3）膈下积液及脓肿
术后引流不顺畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则构成膈下脓肿。
1）保持引流通畅
妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，视察引流液色、质、量。
2）加强视察
视察患者局部和全身体征变化情况，判断患者有没有膈下积液及脓肿。
3）脓肿引流护理
若已构成膈下脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。
4）加强支持医治和抗菌药的运用护理。
5.其他
（1）保持体液平衡的护理
积极保肝，严格控制水和钠盐的摄人量，准确记录24小时出入水量，每天视察、记录体重及腹围变化。
（2）参与医治的护理
1）参与医治前准备
向病人解释医治的目的、注意事项、方法及医治的重要性和优点，消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有没有忌讳证。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，避免术中出现断裂、脱落或漏液等。
2）预防出血
术后平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意视察穿刺侧肢体皮肤的色彩、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有没有出血现象。
3）导管护理
①妥善固定和保护导管；②严格遵守无菌原则，避免细菌沿导管产生逆行性感染；③为避免导管梗塞，注药后用肝素稀释液2～3ml(25U/ml)冲洗导管。
4）栓塞后综合征的护理
肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。
5）并发症防治
密切视察生命体征和腹部体征，及时通知医师并协助处理。
6）拔管护理
拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，避免局部出血。
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