梅亚宁顾兵
患者，男，69岁，入院前三天受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有反复呕吐，呈喷射状，多发生于进食或喝水后，初为胃内容物，后为淡黄色液体，伴有全身乏力，肌肉酸痛，无咳嗽，咳痰。自服退热药后无明显好转，来我院就诊。入院体检：体温39.2℃，血常规：白细胞10.9×/L，中性粒细胞比例88%，BP/80mmHg。予以头孢哌酮/舒巴坦抗感染、退热对症治疗，患者体温有所下降。
两天后，患者开始出现神志不清，伴有言语不清，无法认出其家属，仍有发热，且出现寒战，体温39.2℃，BP/80mmHg。再查血常规：白细胞10.6×/L，中性粒细胞比例91%。胸部CT示：两下肺感染，右侧胸腔少量积液；头颅CT示：两侧脑室旁白质密度减低。考虑老年性脑改变，脑梗死待排除。痰细菌培养为铜绿假单胞菌，体外药敏试验结果除左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦中介，其余均耐药。拟疹“肺部感染、脑梗死”予以抗感染、改善脑循环、脑保护等对症治疗。选用何种抗感染药物临床医生有点为难，根据体外药敏试验结果此菌无敏感药物，为多重耐药，单一抗感染药物治疗效果不佳考虑联合用药，那么该选择哪类药物呢？
临床医生及时与细菌室医生联系，细菌室医生根据临床要求依据单一药物体外药敏结果选择了莫西沙星与头孢哌酮/舒巴坦进行体外联合药敏试验，药敏结果显示为相加作用，患者联合用药后病情逐渐缓解，数日后体温基本恢复正常。
这是一例典型的医生与检验人员交流成功的例子。随着现代科学技术的不断发展，实验室开展了许多新项目以适应临床诊断和治疗的需要，但临床医生还不够了解，如果临床医生能加强与检验人员沟通，及时的把所遇到的难题反馈给实验室，检验人员就可应用先进的技术帮助解决提高临床疗效。同时检验人员也应该积极向临床宣传新项目，让临床医生了解这些新项目的临床意义。
体外联合药敏试验的目的在于：
①治疗混合性、多重耐药菌、泛耐药菌的感染；
②预防或推迟细菌耐药性的发生；
③联合用药可减少药物剂量避免达到毒性剂量；
④联合用药比单一用药时效果更好。
体外联合药敏试验可出现4种结果：
①无关作用，两种药物联合作用的活性等于其单独活性；
②拮抗作用，两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性；
③相加作用，两种药物联合作用时的活性等于单独抗菌活性之和；
④协同作用，两种药物联合作用显著大于其单独作用的总和。
当前难治性感染疾病的治疗是抗菌药物治疗领域的重要研究课题之一。对于严重全身性感染、免疫功能低下合并感染、混合性细菌感染、耐药菌株感染，一般单一用药往往不能获得较好的疗效，主张采用抗菌药物联合治疗。用药方案的制定，常需参考体外联合药敏试验。部分抑菌指数（FIC）是评价抗菌药物联合效应的重要参数。应用体外试验显示呈协同或相加效应的抗菌药物组合，可得到较高的临床治愈率。
此病例中遇到的是一株多重耐药的铜绿假单胞菌。近年来，铜医院感染的重要致病菌，特别在重症监护病房，其感染的病例不断增加，并且对抗菌药物敏感性日趋下降，使铜绿假单胞菌所致感染的治疗更加困难。医院，收治的患者多为病情严重，免疫功能低下，住院时间长的患者。因此，我院铜绿假单胞菌分离率高，且多重耐药菌比例高。由于多重耐药铜绿假单胞菌本身对多种抗生素耐药，临床治疗陷入困境，而抗菌药物联合用药便成为首选的治疗方案。联合药敏试验结果以获得药物协同作用为最佳。然而，医生只是凭经验，根据抗菌药物的作用机制用药，多缺乏实验室数据。目前许多临床微生物实验室已开展了联合药敏试验，给临床医生联合用药提供一部分重要参数协助临床选择抗菌药物组合。
临床医生如遇到多重耐药菌株感染，无药可用时，可联系微生物实验室，进行联合药敏试验，可为临床治疗提供依据。
随着来细菌耐药率不断增加，多耐药细菌甚至泛耐药细菌的出现（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）已是临床上抗感染治疗的一大难题。近年来临床上常常出现多耐药细菌、泛耐药细菌感染的重症患者无药可选，严重地影响了患者的预后及转归。此类耐药菌重症感染的患者进行常规的细菌培养及药敏试验已无参考价值，往往需要联合用药。该案例中检验师采用“联合药敏试验”的方法，改变了原来单药的药敏结果，找到了可供选用的抗感染药（莫西沙星与头孢哌酮/舒巴坦），有效地控制了患者的感染。可见“联合药敏试验”无疑是给临床针对多耐药细菌、泛耐药细菌感染提供新的有效方法。
本文已被《检验与临床的沟通-案例分析例》收录，主编：顾兵郑明华陈兴国，人民卫生出版社。
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