来源：中华病理学杂志
作者：刘琦，章虎（温州医院儿童感染科）陈益平，赵一鸣（温州医院儿童外科）周玲玲，高宝辉（温州医院病理科）
本文经《中华病理学杂志》授权发布，其他媒体转载或引用须经《中华病理学杂志》同意，否则追究法律责任。
目的：分析儿童肺吸虫病的临床、病理及影像学特征，以提高临床诊治水平。方法：收集温州医院至年确诊的31例儿童肺吸虫病（分为温州市县组14例及外来流动儿童组17例），分析其临床、病理、影像学等特征及诊疗情况。结果：流动儿童组血清免疫球蛋白E[IgE（±）IU/mL]明显高于温州市县组（±）IU/mL，二者差异具有统计学意义（t＝－2.23，P0.05）；流动儿童组治疗天数（13.8±6.5）d明显高于温州市县组（9.9±3.4）d，二者差异有统计学意义（t＝－2.15，P0.05）。所有患儿中10例为多浆膜腔积液，表现为不同程度的胸腔积液、腹腔积液及心包积液；5例肺吸虫脑病，MRI示异常多位于顶叶，T1WI呈稍低信号，囊壁呈等灰质信号，T2WI呈高信号，周围可见水肿带，Gd－DTPA增强后可见明显环形强化。病理学发现活虫体2条，见较多的嗜酸性粒细胞浸润及肺吸虫虫体移行遗留的隧道。所有患儿肺吸虫血清抗体均阳性。结论：流动儿童组，临床表现多样，出现多型并存，病情严重复杂；温州市县组表现为单一型，疗程短，治疗效果显著。儿童肺吸虫病临床表现无明显特异性，对于早期发现嗜酸性粒细胞增高显著，或不明原因的多浆膜腔积液，应立即进行全身反复细致检查和针对性实验室检查，做到早诊断早治疗，避免发生严重并发症。
肺吸虫病是一种人兽共患的自然疫源性寄生虫病，在我国主要有卫氏并殖吸虫和斯氏狸殖吸虫2种。随着饮食习惯的改变，在我国肺吸虫近年有散发甚至小规模爆发，发病有向原疫区以外扩散，非疫区的“城市肺吸虫病”的发生率有增加的趋势。温州作为流动人口密集型城市同时地处浙南温湿地带，其儿童寄生虫病较其他城市多见，且类型多种多样。现将年4月至年2月温州医院收治的31例儿童肺吸虫病的临床、病理及影像学特征进行回顾性分析，以提高医务工作者临床诊治水平。
资料与方法
1.一般资料及病理学检查：
31例住院患儿中，女7例，男24例，年龄1～11岁，平均年龄（6.52±2.85）岁。将临床资料分为两组：温州市县组14例，包括市区2例，永嘉县7例，瑞安县3例，玉环县1例，泰顺县1例。流动儿童组17例，其中四川省3例、云南省7例、贵州省4例、湖北省2例、安徽省1例。所有患者均进行肺部CT或X线、腹部B超、头MRI或CT检查。酶联免疫吸附测定（ELISA）方法检测所有患儿血清中的肺吸虫抗体。8例患者行病理学检查，发现活虫2条送往温州医科大学寄生虫研究所进行鉴定。病理标本采用3.7%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋切片、HE染色，常规光学显微镜进行观察。
2.统计学方法：
分析采用Excel软件对所收集数据进行分析，计数资料用例数、百分数表示，计量资料以均数±s表示。SPSS16.0统计软件对两组病例资料进行t检验等统计学分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.临床特点：
根据临床表现将肺吸虫病分为胸肺型、脑型、皮下结节型、腹型及未分型。温州市县组以发热、咳嗽、无症状为主；胸肺型9例、脑型2例、皮下结节型1例、腹型2例、未分型2例。流动儿童组以头晕头痛、呕吐、胸腹痛、咳嗽为主；胸肺型9例、皮下结节型3例、脑型3例、腹型5例、未分型1例。流动儿童组血清IgE均值（±）IU/ml明显高于温州市县组（±）IU/ml，二者差异有统计学意义（t＝－2.23，P0.05）；流动儿童组治疗天数均值（13.8±6.5）d明显高于温州市县组（9.9±3.4）d，二者差异有统计学意义（t＝－2.15，P0.05），且流动儿童组多型并存较温州市县组明显，治疗相对复杂。流动儿童组嗜酸性粒细胞计数均值（7.9±6.3）×/L与温州市县组（8.4±8.4）×/L比较差异无统计学意义（t＝0.18，P＝0.86）。所有患儿寄生虫血清检测报告显示：肺吸虫抗体阳性31例，其中1例1岁幼儿的肺吸虫抗体为弱阳性。所有患儿中行骨髓检查11例，骨髓涂片检查均提示增生活跃，嗜酸性粒细胞多见，均值（25.2±11.2）%。
2.影像学改变：
5例脑型头颅MRI检查示异常改变多位于顶叶，T1WI呈稍低信号，囊壁呈等灰质信号，T2WI呈高信号，周围可见水肿带，Gd－DTPA增强后可见明显环形强化（图1，图2，图3）。肺内改变分2类，即胸膜病变和肺实质改变。其中单纯胸腔积液4例（12.9%，4/31；图4A，图4B）；多浆膜腔积液共10例（32.3%，10/31）；肺实质改变6例（19.4%，6/31）；肺CT示结节空洞影及小斑片影（图4C，图4D）。
图1～3肺吸虫脑病MRI表现，图1～3分别为T1WI、T2WI及Gd－DTPA增强；T1WI呈稍低信号，囊壁呈等灰质信号；T2WI呈高信号；Gd－DTPA增强后可见明显环形强化；
图4肺吸虫肺部CT改变，图A、B可见两侧包裹性胸腔积液伴胸膜增厚、钙化；图C示左肺见多发结节影及小斑片影，较大结节直径约11mm，图D示左肺下叶基底段见一直径约11mm空腔影。
3.病理特点：
在8例送检病理的患者组织中均可见较多的嗜酸性粒细胞浸润。脑组织见大量嗜酸性粒细胞，及多量浆细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞渗出，纤维增生，局部脑组织见细胞变性，炎性细胞散在浸润（图5A）。纤维脂肪组织中见大量嗜酸性粒细胞弥漫性浸润（图5B）；并可见肺吸虫虫体移行遗留的隧道，隧道周边被嗜酸性粒细胞和淋巴细胞包绕（图5C）；同时在皮下肿块切除术中检出活虫体1条（图5D，图5E，图5F）。活虫长约0.5～0.8cm，经寄生虫专家鉴定为斯氏狸殖吸虫童虫，虫体窄长，前宽后窄，虫体最宽部在体前1/3处，腹吸盘（图5G）位于此水平，比口吸盘（图5H）略大，卵巢位于腹吸盘后外侧，消化道简单，具咽，食管短，肠管波浪状，后尾排泄囊充满黑色颗粒。另外在脓胸廓清术纤维板剥离术中也发现肺吸虫虫体1条（图5I），包裹完整成纤维体样周围嗜酸性粒细胞增多（图5J），经鉴定为卫氏并殖吸虫，虫体肥厚，椭圆形，活体呈红褐色，腹吸盘位于虫体中横线之前，卵巢与子宫并列位于腹吸盘之后，睾丸并列在体后1/3处。
图5肺吸虫病理改变，
图A脑组织可见大量嗜酸性粒细胞、多量浆细胞及中性粒细胞等炎性细胞渗出，纤维增生HE高倍放大；
图B纤维脂肪组织中见大量嗜酸性粒细胞弥漫性增多HE高倍放大；
图C在皮下纤维脂肪组织中可见肺吸虫虫体移行遗留的隧道HE中倍放大；
图D～F皮下包块切除术中发现肺吸虫完整的虫体HE低倍放大；
图G为活体肺吸虫的腹吸盘HE中倍放大；
图H为活体肺吸虫的口吸盘HE中倍放大；
图I脓胸廓清术纤维板剥离术中见完整的虫体HE低倍放大；
图J胸膜组织中可见嗜酸性粒细胞浸润HE高倍放大。
4.治疗：
所有患儿均予吡喹酮治疗，75mg/（kg·d），总量分3次/d，连服3d。本组中温州市县组表现为单一型，治疗疗程短，手术治疗2例包括左侧脓胸廓清术1例及心包开窗引流术＋胸腔闭式引流术1例。流动儿童组为多型并存，多浆膜腔积液8例（8/17），治疗相对复杂，其中吡喹酮治疗超过2个疗程9例（9/17）；外科手术治疗5例包括1例行肺部纤维板剥离术、1例行左头顶部占位切除术、1例行皮下肿块切除术、2例胸腔闭式引流。所有患者均病情好转后出院。
讨论
流行病学上，肺吸虫主要分布于我国长江中下游地区。斯氏狸殖吸虫散在流行于我国四川、云南、贵州、江西等省市，浙江省则以卫氏并殖吸虫流行为主。本研究可以看出，随着温州流动人口的增大，特别是来自云南、贵州的外来务工者增多，两种肺吸虫病无明显的地域限制，温州也出现斯氏狸殖吸虫的散在流行。斯氏狸殖吸虫是我国独有虫种，随着饮食文化的改变及旅游业的发展，有由流行区向非流行区发展的趋势，目前肺吸虫病的输入及输出已成为棘手的难题。
人因生食含肺吸虫囊蚴的溪蟹或蝲蛄后，囊蚴进入消化道发育成幼虫，在小肠中脱囊而出，穿越肠壁进入腹腔沿肝脏上行，穿过膈肌达胸腔，主要寄生在肺内或胸腔内，卫氏并殖吸虫在肺内发育为成虫并产卵，而斯氏狸殖吸虫在人体内不能发育为成虫，以童虫阶段寄生于人体[1]，李燕琼和许红梅[2]也指出斯氏狸殖吸虫比卫氏并殖吸虫结构上更复杂。流动儿童组中1例在皮下结节切除术中发现活虫体，经寄生虫研究所鉴定为斯氏狸殖吸虫；而温州市县组中1例脓胸行纤维板剥离术中也发现活虫体，经鉴定为卫氏并殖吸虫。病理特点为形成不规则窦道或无效腔，外周可见大量嗜酸性粒细胞浸润，部分可见虫体和（或）虫卵。病理学检查发现虫卵或虫体即可直接诊断，然而这种情况并不常见。脑部是肺吸虫最常见的肺外寄生部位，肺吸虫童虫或成虫向上经纵隔、颈部疏松组织移行到脑内，引起肺吸虫脑病[3]。儿童肺吸虫脑病的发病率明显高于成人[4]。本研究中脑型患儿MRI以单发或多发的环形增强病灶伴周围水肿为主要表现，符合肺吸虫脑病的病理改变。
本研究中发现流动儿童组临床表现多样，以头晕头痛、呕吐、胸腹痛、咳嗽等为特点，症状出现时间较长，未及时就医，肺吸虫在患儿体内寄生时间长，来回移行造成多浆膜腔积液，出现多型并存，病情严重复杂。其中有8例存在多浆膜腔积液，除胸腔积液外伴有不同程度的腹腔积液及心包积液，临床上更易出现误诊、漏诊，治疗上也相对复杂。斯氏狸殖吸虫为该组主要致病虫种。而温州市县组临床表现为单一型，疗程短，治疗效果显著，卫氏并殖吸虫为该组主要致病虫种。临床上还有3例（9.7%，3/31）无任何症状及影像学改变，仅体检时发现外周血嗜酸性粒细胞分类计数及百分比明显升高。因此，学龄前儿童出现外周血嗜酸性粒细胞增多和血清总IgE增高时，应高度怀疑寄生虫疾病特别是肺吸虫病感染。
由于本病的临床表现复杂多样，缺乏特异性，极易造成误诊[5]，本组有13例（41.9%，13/31）在入院初被诊为肺炎、肺结核、多浆膜腔积液、血液系统疾病等。此外寄生虫病均有嗜酸性粒细胞增多，脑型患儿还需与脑曼氏裂头蚴病、脑囊虫病、弓形虫病等相鉴别[6]。临床医师应详细询问患儿有无河边玩耍、喝生水及吃溪蟹等病史。嗜酸性粒细胞增高是诊断肺吸虫病最重要的临床线索。对于嗜酸性粒细胞、IgE显著增高，或不明原因的多浆膜腔积液，应立即进行全身反复细致检查和针对性实验室检查，做到早诊断、早治疗，避免发生严重并发症。同时对外来务工人员进行宣教来实现对该地区输入性肺吸虫病的防控[7]。
参考文献
[1]马桂洋，杨冬梅。云南省大理州斯氏狸殖吸虫病例报告[J].寄生虫病与感染性疾病，，12（2）：-.
[2]李燕琼，许红梅。斯氏狸殖吸虫病实验室诊断进展[J].儿科药学杂志，，19（6）：63-65.DOI：10./j.cnki.jpp.-x..06..
[3]叶璟，黄岳云，盛吉芳。脑型并殖吸虫病的现状研究[J].中国微生态学杂志，，23（10）：-，.DOI：10./j.cnki.cjm..10..
[4]ArangoBM,UrizaCA.Imagesinclinicalmedicine.Paragonimiasis[J].NEnglJMed,，（2）：.DOI：10./NEJMicm.
[5]RamirezIC,CombarizaJF,OlayaV,etal.PHOTOQUIZ.A40－year－oldwomanfromanativeIndian [6]谢慧群，龙勇，徐芸，等。脑曼氏裂头蚴病患者42例的临床、影像与病理特点分析[J].中华神经科杂志，，48（2）：-.DOI：10./cma.j.issn.-..02..
[7]NarainK,DeviKR,BhattacharyaS,etal.Decliningprevalenceofpulmonaryparagonimiasisfollowingtreatment北京中科白癜风医院怎么样北京中科忽悠
转载请注明：http://www.cbpxw.com/jbzd/7520.html
