膈疝是由于胸、腹腔的压力和腹腔器官的游离度增大，腹腔器官疝入膈上胸腔所致。有先天性、后天性及创伤性三种。先天性者见于婴幼儿，因膈肌先天发育不全造成，后二者主要见于成年人。近年来，有关创伤性膈疝的报道较多，但是如果对此病认识不够，警惕性不高，特别是创伤数年后出现的膈疝，容易误诊、漏诊，造成处理上的被动以致酿成不良后果。
1病因与发病机制
任何胸、腹部的创伤如刀刃利器伤、车祸、挤压伤、坠落伤、枪伤、炸伤、闭合性腹部钝挫伤时腹腔脏器对膈肌的冲击等均有可能造成膈肌的破裂，由于胸膜腔内为负压，膈肌破裂后较难自行闭合。
2分类
创伤性膈疝分为开放性、闭合性两种。开放性者多见于刀刺伤或枪弹伤，常伴有血气胸、空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎或肝、脾破裂、肾挫伤、肺挫伤及心脏破裂等。闭合性者多并发有颅脑伤、肢体骨折、多发性肋骨骨折、骨盆骨折、胃肠破裂、胃扭转、肠梗阻等。由于与膈肌紧密相连的肝的保护作用，膈肌破裂多发生于左侧。其部位依次为左后外侧、左前内侧、右后外侧、右后侧、横膈并纵隔部分连接处或两处膈面破裂。
3分期与临床表现
急性期(伤后即刻)：主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀、心率加速，出现创伤性休克或神经源性休克。
潜伏期(伤后几周、几个月或几年)：左上腹疼痛、左下胸痛或左肩痛，类似于消化性溃疡或胆囊炎症状，也可完全没有症状。
梗阻或绞窄期(伤后数年)：患者除有急性机械性肠梗阻的症状如疼痛、呕吐、停止排便排气或里急后重外，有严重的呼吸困难、大量胸腔积液，有肠道穿孔时，可引起气胸、中毒症状。尤其是膈肌裂口较小更易造成疝入脏器嵌顿、梗阻及坏死，严重影响呼吸、循环功能。
查体可见患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度明显减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音，部分胸部可闻及肠鸣音。腹部平坦或凹陷，腹肌紧张，上腹部空虚感。
4辅助检查
4.1X线胸透或摄片伤侧膈上升，膈顶模糊或消失；出现线状或弧状肺不张；胸腔内团块状阴影、气液平面或胃肠袋影；经鼻插入胃管可在膈肌之上；心脏及纵隔向健侧移位；食管吞钡可见膈以上胃肠影。
4.2CT检查可发现膈肌损伤情况及疝入脏器的清晰影像。
4.3腹腔动脉造影可见胃十二指肠动脉、肠系膜动脉、结肠动脉及大网膜动脉向患侧膈方向移位并抬高。
4.4胸腔镜检查诊断阳性率达%，能同时清除积血和血块，止血，修补肺裂伤及膈肌损伤。
4.5胸腔闭式引流如疝入胃、肠破裂或坏疽穿孔时可见消化道内容物。
5诊断与鉴别诊断
由于创伤性膈疝的临床表现错综复杂，特别是在复合性外伤病人，伤情复杂，容易为致命伤掩盖。加上多科参与处理，如协同不好或对创伤性膈疝临床认识与警惕性不够，容易漏诊、误诊。诊断时要抓住外伤史、临床表现和X线检查的特点，尤其是潜伏期和梗阻期询问病史更应详细，要全面系统的体检。以下几点提示有创伤性膈疝的可能：①病史中有使腹压急剧增高的严重创伤；②出现不能以单纯心脏、肺部原因解释的心悸、呼吸困难；③病人出现颈静脉怒张、气管移位、一侧呼吸音减弱、肺肝浊音界上移；④第四前肋以下胸腹部和脊柱外伤后反复出现腹痛、腹胀、呕吐等不完全梗阻情况或胸憋、气短，卧位时发生或加重。结合X线检查的特点可确诊。
诊断可疑时应作动态观察，必要时作以下检查：①吞食稀钡，取头低脚高位见钡剂进入胸腔的胃内，或站立位钡剂在贲门部受阻不能进入胃内，是因胃疝入胸腔牵拉贲门成锐角所致。②人工气腹X线检查：正常应在膈下形成典型半月形充气影，如膈肌破裂气体可进入胸腔，形成气胸或因腹腔脏器疝入胸腔堵塞了膈肌裂口，既无气胸形成，也无膈下半月形充气影。③右侧膈肌破裂，由于肝脏阻挡使腹腔其他脏器不易进入胸腔，膈疝症状轻或无症状，或右侧膈肌升高者，行肝脏B超检查。④放置胃管可能见到胃管进入胸腔，但应注意，胃管可刺激病人恶心、呕吐，使腹腔内压力突然增加，腹腔脏器大量疝入胸腔，压迫心肺造成急性呼吸循环衰竭。
胸部刃器伤伴膈肌破裂时，常缺少典型的症状及体征，如果裂口小，又无其他脏器损伤或疝入物为网膜，早期无临床症状，诊断困难，以下情况提示有膈肌破裂可能：①刃器较长，刺入方向朝下；②第四前肋水平以下的刺伤；③胸部刀刺伤出现腹膜刺激征；④X线透视发现膈以下游离气体；⑤胸腔闭式引流术后，引流管通畅，但呼吸困难反而加重；⑥X线检查发现膈疝。
鉴别诊断应注意与血气胸、包裹性胸腔积液、肺脓肿、肺部肿瘤等鉴别，尤其是陈旧性创伤性膈疝病人。
6治疗
创伤性膈疝一旦确诊或高度怀疑时，应立即手术治疗，及时修补膈肌裂口。对嵌顿脏器已绞窄并出现休克者，应边抗休克边手术，如果合并伤严重须紧急处理时应先处理合并伤，再行膈肌修补。陈旧性创伤性膈疝常伴有脱水、低蛋白血症和贫血改变，术前应予以纠正，术后放置闭式引流，以利肺膨胀和积液引流。
膈肌破裂修补术采用7#或10#丝线间断或“8”字全层缝合，术后胸腔放置引流。嵌顿性脏器还纳前，严格检查血运情况，以免坏死脏器移入腹腔造成严重后果。如膈肌已萎缩，需要植入自体或合成的移植片或补片。
手术途径分经胸、经腹和胸腹联合三种。具体选择时要根据病人胸腹部伤情，按先重后轻的原则而定，先处理危及生命的部位及脏器损伤。对合并胸内大出血、心包堵塞、气管破裂者需紧急开胸处理，采用胸外侧低位切口，使术野显露充分，有利于修补膈肌和处理胸内联合伤。对右侧膈肌破裂和潜伏期、梗阻期病人估计胸内有广泛粘连者也宜选经胸入路，进入胸腔找到膈肌破口后，仔细分离粘连，探查疝入的脏器，酌情予以修补、切除或造瘘，再还纳入腹腔，然后修整膈肌破口，切除血供不足的瘢痕。
怀疑腹部实质性脏器损伤有大出血时，立即经腹探查，如条件允许尽可能做好各种术前准备。对左侧膈肌破裂者，经腹入路如修补膈肌理想，可在关闭最后一针膈肌缝线时，嘱麻醉加压通气，使肺过度膨胀同时，排出胸腔积液，持续状态下打结。
胸腹联合切口多因疑有同时合并胸腹腔脏器损伤而采用，还适用于陈旧性膈疝，以便分离粘连和还纳腹部脏器，缺点是损伤较大，术后影响呼吸功能，并发肋软骨炎等。
赞赏
转载请注明：http://www.cbpxw.com/jbzd/8474.html
