“肺炎”的真面目（三）
空气中细菌无处不在，可为何有人得病，有人健康？除了细菌的问题，人体也是一个至关重要的因素。前面二期《“肺炎”的真面目》给了我们一个提示，肺炎不简单。前面我们提到的肺炎，以及早些年我们经历过的“非典”和禽流感都属于肺炎中比较特殊的情况，临床上还没有达到普遍发生的情况。今天要说的是一些普通肺炎遇到不普通的人后变得棘手难缠的情况。
估计不少同行心中大概有了数。可不是，医生最怕的倒还不是肺炎本身有多严重，可一旦得肺炎的人属于高龄、肿瘤、糖尿病或免疫力低下（例血液病、化疗后或长期营养不良）患者，那可就麻烦喽！
这不，我遇到了一个这样的老人，右肺上叶切除术（“浸润性腺癌”）后两年，胸片发现了肺部感染。
老人术后两年身体状况还不错，只是不小心受了凉，出现了咳嗽咳痰。哪知这一起病就不见消停了，转来我院时，老人已经病了五六天了。
下面是老人本次病史：6天前在家中受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽持续性，较剧，痰多，色黄，偶带血丝，发热，最高体温39.5℃，无胸闷胸痛，无乏力盗汗，无腹痛腹泻，无头晕头痛，当地检查血常规白细胞数2万多，胸片发现有肺部感染，医院已治疗五天。另外，患者原有特发性血小板减少性紫癜病史19月余，一直在服用强的松片一日2次，每次5mg，目前病情稳定。
病史很清楚，症状体征也明显，血常规白细胞有明显增高，胸部CT发现有非常典型的肺炎症状（见上图1，2），这些都毫无异议地指向肺炎。只是我们都感到了压力。是啊，病是普通的病，人却不是“普通”的人。高龄、肿瘤病史、长期服用激素，怕什么来什么，一来还把三个危险因素都占了。
（图1）
(图2）
第一步是抗生素的选择。鉴于患者特殊情况，我们选用了两个进口的抗菌药物（舒普生加莫西沙星）。开头用倒是有了点起色，体温下来了点。哪知没几天又烧上去了。这情况倒是在我们的预料之中，这类肺炎患者就是临床上所谓的难治性肺炎，治疗起来可不会那么简单。随后，万古霉素、利福平及抗霉菌等药物治疗（因为青霉素类过敏）都上了，二十多天以后，患者还是发热，最高达到39.3℃。
科里再次组织了讨论：一个肺癌术后患者、有特发性血小板减少性紫癜，长期服用“强的松”治疗，这次经过积极抗感染治疗后复查胸部CT提示炎症较前有减轻，但范围仍大，多次痰中找到真菌，目前再次出现发热，还是考虑肺部感染加重，不能排出真菌感染的可能。随即改用最强抗炎药（亚胺培南西斯他汀针）、抗真菌（氟康唑）等治疗。
老人本身出生书香门第，老伴也很有修养。这样的夫妻教育出来的孩子非常优秀。远在加拿大的女儿后来听闻父亲的情况，不远万里飞了回来，还从上海请来了二个专家。经过专家悉心会诊，同意我们上述诊断和治疗方案。
大家都认为，这下应该只待时间了。可事与愿违，那么多好的药物用下去，患者仍然不见好转（见图3、4）。再次CT检查显示：不但没有好转，反而发现右侧胸腔积液明显增多，右肺上叶胸膜下结节增大，右肺门阴影稍增大，心包腔内也出现少量积液影，CT报告结论是：“1.右肺上叶胸膜下占位？右肺门及纵隔多发淋巴结肿大可能并右肺上叶阻塞性肺炎，建议CT增强进一步检查。2.慢支、肺气肿、肺大疱，右肺术后改变。3.两侧胸腔积液（右侧明显）伴右肺下叶部分膨胀不全。4.心包少量积液。”
(图3）
（图4）
这个检查结果让人惊出一身冷汗，难道手术两年后患者肺癌复发了？这是一个非常可亲可爱的老人，即便深受疾病折磨，但丝毫没有改变他待人处事的态度。我们都很敬重他，也同时被他的病情紧紧揪住了心。
为了明确诊断，我们为老人做了胸腔穿刺，想从胸水中找到答案。共抽出淡黄色胸水ml，提示炎症性改变，在没多少可选用的抗生素的情况下，直接加用进到国内不久的新型的抗生素进行治疗（利奈唑胺针），希望这最后一根的救命稻草能给我们带来好运。
这依然没能带给我们好的转机，甚至让我们更加迷惑。患者虽然持续高热不退，但一般情况却没有那么糟糕，全身炎症指标没有进一步恶化，临床上也没有出现休克及其它脏器损害的情况。难道是免疫因素引起肺部的改变？果断加用了地塞米松针治疗。
简直是药到病除啊！患者体温一下子恢复了正常。鉴于患者有肺癌病史，五天后停用静脉用激素，改用强的松（5mg口服，每日三次），停斯沃(利奈唑胺)针、大扶康(氟康唑)针、泰能(亚胺培南-西司他丁钠)粉针，体温再也没有出现反复。
没有想到肺炎整整治疗了36天。出院后患者CT复查病灶明显吸收好转，一年多随访肺部基本正常（见图5、6），也没有肺部肿瘤复发的迹象。
(图5）
（图6）
患者本次这么典型的发热咳嗽咳痰等呼吸系统症状、血常规化白细胞有明显增高，胸部CT发现有非常典型的肺炎症状，患者具备了所有肺炎诊断的要素；患者用了所有能用的抗菌素，就是不见疗效，患者有特发性血小板减少性紫癜病史，本次加用激素后有那么神奇的疗效难道真是免疫因素在这次发病中起了主导作用？
患者是完全康复了，但还有许多疑问留给我们，或许会在我们这一代不一定能找到明确的答案。
这就是临床医学的魅力，这还需要我们不断地去探索和思考。
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(本文作者:宁波一院宗建平)
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