根据本例患者症状、体征、影像及实验室检查结果，你会如何诊断？
现病史53岁男性，年始出现阵发性心慌，诊断为预激综合征，同年行导管消融术。年始心电图多次提示早搏，年起心电图提示阵发性房颤，年转为持续性房颤，有间断心悸，偶有气短、乏力，日常体力活动不受影响。年2月10日于我院行房颤导管消融术，术中行双侧环肺静脉电隔离+三尖瓣峡部/二尖瓣峡部/左房顶部线双向阻滞。术后患者恢复窦律，一般状况良好，无不适症状，术后3天出院，继续应用胺碘酮+达比加群。术后5天患者出现平卧后咳嗽、气短，坐起后症状可缓解，逐渐进展为活动时感胸闷、气短，无咳痰、胸痛，步行约~米即可出现上述症状，休息数分钟可好转。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，体力及体重无明显改变。既往史高脂血症病史，口服阿托伐他汀20mgQn；无高血压病、糖尿病、冠心病病史。年曾行预激综合征导管消融术。0年曾行阑尾切除术。个人史无吸烟史，无饮酒史。婚姻史适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和谐。家族史父母均已去世，否认家族中有遗传病史。
体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压/90mmHg。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大。心率74次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。无异常血管征。
超声心动图术前（年2月7日）：双房增大（LA39mm，RA44mm×59mm），二尖瓣、三尖瓣轻度反流，LV45mm，EF63%。术后（年2月16日）：双房增大（LA43mm，RA40mm×59mm），二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包少量积液（右室前壁液深7mm，左室后壁液深6mm，左室侧壁液深5mm，右房顶液深7mm），LV54mm，EF67%。胸片术前胸片（年2月7日）（图1）。
图1
术后胸片（年2月17日）（图2）。
图2
心电图如图3，（年2月16日）（图3）。
图3
问题1：以下哪项检查对患者诊断价值最小？A血气分析B心肌标志物C血常规+炎性标志物（CRP，ESR等）DBNP正确答案：B。专家解读患者为房颤导管消融术后，目前轻微活动后感胸闷、气短，超声心动图显示有少量心包积液，胸片显示双侧胸腔积液，因此应立刻查血气分析，明确患者有无呼吸衰竭；血常规+炎性标志物可明确患者有无感染及非特异性炎症反应；BNP可明确患者有无急性心力衰竭。根据患者症状及心电图，暂不考虑急性冠脉综合征，故无需化验心肌标志物。相应检查结果回报：①血气分析：PH7.，PCO.4mmHg，PO.9mmHg；②WBC5.63g/L，N%65.9%；③CRP0.99mg/L，ESR16mm/h（升高）；④BNPpg/ml。问题2：根据上述检查结果，患者最可能诊断为？A肺炎B肺栓塞C心脏损伤后综合征D急性心力衰竭E急性冠脉综合征正确答案：C。专家解读患者临床症状不支持肺栓塞表现，胸部X线未见肺炎表现。BNP结果也不支持急性心力衰竭诊断。根据患者近期曾行导管消融术，目前有少量胸腔积液及心包积液，ESR升高，考虑可能与非特异性炎症反应相关，故最可能的诊断为心脏损伤后综合征。问题3：下列哪项治疗方案不适用于本例患者？A药敏试验+敏感抗生素B心包穿刺抽液C胸腔穿刺抽液D非甾体类抗炎药E糖皮质激素F秋水仙碱正确答案：A、B、C。专家解读根据患者辅助检查结果及胸片等影像学表现，并未见细菌感染征象，而是非特异性炎症反应引起的心包积液和胸腔积液，因此不应用抗生素治疗。而患者目前生命体征平稳，心包积液和胸腔积液为少量，无需进行侵入性治疗。患者最可能的诊断为心脏损伤后综合征，本病多为自限性，一般只需休息及对症治疗，主要使用非甾体类抗炎药或秋水仙碱治疗，症状严重时可使用糖皮质激素，对胸腔积液和心包积液有效。
患者有少量心包积液和胸腔积液，予托拉塞米10mgQd利尿、醋酸泼尼松30mgQd抗炎、继续胺碘酮0.2gTid抗心律失常、奥美拉唑10mgQd保护胃黏膜以及阿托伐他汀钙20mgQn降血脂治疗，并给予止咳等对症治疗。糖皮质激素应用4天后停止。患者咳嗽、胸闷、气短症状逐渐好转。6天后复查胸部X线可见肋膈角较前明显清晰（图4），复查超声心动图可见心包积液较前好转，复查血气分析正常。患者情况平稳，8天后出院。图4
心脏损伤后综合征（PCIS）是指心脏经手术、心肌梗死、心脏创伤等损伤后所出现的发热、胸痛、干咳以及心包炎，胸腔积液为主要特征的临床综合征。实验室检查可见白细胞升高、ESR升高；胸片提示胸腔积液、伴或不伴肺浸润。PCIS最常见于心脏外科手术、创伤及心肌梗死后。文献报道，心脏手术后PCIS发生率可达10%~50%。近年来，随着心脏介入手术的广泛开展，PCI、导管消融、起搏器植入等正在成为PCIS的一种新病因，有研究表明导管消融所致PCIS的发生率可达28.6%，比心肌梗死后PCIS发生率更高。实际上，与心肌梗死相比，导管消融过程心肌损伤较少。由此推断，心肌损伤的程度并不是PCIS发生的决定性因素。已有多例室上性心动过速导管消融术后出现PCIS的报道。有研究表明高龄或伴高血压的房颤患者，导管消融术后出现PCIS的可能性更大。临床医生应提高对该病的认识和警惕，正确鉴别PCIS和介入损伤本身所致心包积液，以免误诊。PCIS发病机制至今尚不明确，较多观点认为心脏损伤后暴露自身抗原引起的免疫反应在PCIS的发生发展中起重要作用，也有研究认为是机体对心脏损伤的急性、过度和不恰当的一系列炎性反应促使了PCIS的发生，还有学者认为潜伏病毒复发可能参与PCIS发病。PCIS缺乏特异性临床表现和诊断，其诊断目前仍是排他性的，需排除急性冠脉综合征、肺栓塞、肺炎和心力衰竭等疾病。Bartels等曾提出诊断PCIS的主要和次要标准：主要标准包括发热，胸痛，心包或胸膜炎征象，次要标准包括CRP升高、ESR增快和白细胞升高，诊断PCIS需至少满足两个主要标准和一个次要标准。本病多为自限性，一般只需休息及对症治疗，主要使用非甾体类抗炎药或秋水仙碱治疗，症状严重时可使用糖皮质激素，对胸腔积液和心包积液甚为有效。根据本例患者的症状、体征、影像及实验室检查结果，加上患者对糖皮质激素治疗的反应，可明确诊断PCIS。
病例提供：首都医科医院常三帅
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