“医”犯追踪7
每位医生都希望能在短时间内就准确判断患者病情，并且给予恰当的处理，
然而，现实中干扰因素实在太多了，
稍有不慎，就会判断错误，
急诊科医生在这方面的考验尤其多，
在复杂混乱的事发现场或急诊室内，能快速准确的判断患者的病情着实不易。
做医生，真不是你想得那么容易！
“医”犯追踪
来，让我们一起破案
生命体征有很多，传统的四大生命体征是：呼吸、血压、脉搏、体温。当然广义上的生命体征还有血氧饱和度、瞳孔、角膜反射、呼气末二氧化碳等很多指标。先救命后治病，就是先稳定住这些生命体征，再想办法诊断患者疾病。
每一个急诊医生，最擅长的就是第一时间判断患者病情，利用各种有效手段，迅速稳定患者生命体征。当急诊医生看到危重患者监护仪上所有参数都在正常范围内，内心总是会有愉快舒心的感觉。当监护仪响起各种警报声，每一名医生内心都有非常不爽的感觉。
从我做为医学生那天起，急诊的老师就告诉我：急诊的处置原则都是先救命后治病。试想一下，如果生命体征不稳定，命悬一线，如何去诊断，如何去治疗呢？我一直觉得的这句话正确无比，直到我工作后不久碰到的一位患者。
那是一个冬日的清晨，天气阴冷，抢救室里两个危重病人的抢救搞得张医生筋疲力尽，天终于蒙蒙亮了，两个病人的生命体征也稳定了下来。忙了一晚上的张医生也准备放松一下绷紧的脑神经。然而，他的这个夜班注定没得休息。
“铃铃铃……”讨厌的电话又响了起来。这次不是出车接病人，医院送一个病人过来。接线员语气急促：“男性，95岁，胸痛20小时，目前生命体征不稳定，医院，还有床位吗？”“来吧，还有一张抢救床位。”张医生无奈的说道。
每一位医生都知道处理一名胸痛病人的复杂性。张医生心想，这个夜班又是一个意料之中刺激的夜班，不管什么病人，放马过来吧。看我兵来将挡水来土掩。
冬日的清晨，街道冷冷清清，交通异常通畅，5分钟后，某院的急救车就呼啸而至，医护和家属表情焦急，担架车上的病人表情痛苦，不断呻吟。
“病人什么情况？”张医生急忙迎上去问道。看到院前急救的医生双眼密布血丝，说话的声音沙哑，可见他的夜班也好不到哪里去。
“老年男性95岁，高血压、冠心病病史，胸痛20小时了，半小时前胸痛加重，伴有气促、大汗，现场血压60/40mmHg，心率70次/分，考虑有休克，给予多巴胺静滴升压，目前血压/60mmHg，现场心电图无明显异常。
“好的，辛苦了，交给我们吧。”张医生说道。
两人就是简答有效的交班，并没有过多的言语，其实两位医生相互关心体谅的表情，隔着口罩也能感受的到。
护士姐姐们赶快把病人推入抢救室仅剩的一张病床，麻利连接好各种监护，吸氧，打多了一条静脉通路。
张医生迅速给病人进行询问病史，体格检查。可是病人一脸痛苦状，完全不配合问诊，而且全身大汗淋漓，多巴胺持续滴注的情况下，血压仅仅70/30mmHg，而且仍然有不断下降的趋势。体格检查，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音稍低一点，腹部查体未发现。追问家属病史，患者昨日上午没理由就出现胸痛，没有咳嗽咳痰，吃了止痛药后稍有好转，今天清晨疼痛加重所以叫了，昨晚解过一次大便，疑似黑便，但是量很少，没有呕吐。
张医生觉得这个病例的确有些棘手，开动了一整晚的大脑没来得及休息一下，又要极速转动起来。患者休克是什么原因呢？感染性休克？没有发热暂没发现感染灶，不太像？低血容量性休克，有轻度贫血貌，有黑便，消化道出血不排除，虽然只有一点点黑便，但可能还在继续出血？心源性？体征、心电图不支持。复查了18导联心电图，与院前医生做的没有太大的差别，没有心梗的表现。另外，患者胸痛是什么原因呢？要把高危胸痛的疾病先排除了，心梗、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包填塞、食管破裂等，可能是哪一种？
急诊原则除了先救命后治病外，还要先考虑危重病再考虑比较轻的病症。如果用一元论解释患者病情，可能是消化道疾患导致胸痛、合并上消化道出血，口服止痛药物加重了消化道出血病情，致患者失血性休克，好像很合理的解释，但是消化道疾病很少导致患者这样疼痛的程度啊。
现在患者的血压在不稳定，监护仪上低血压报警不断在提醒着各位医护人员，过低的血压可能导致患者脑部供血不足，患者的神志也逐渐变差了。
好吧，先救命后治病。于是多巴胺用量加大，另外一条通路快速补液，使用抑酸药物控制可能的消化道出血，床旁快速检测血常规、血气分析、D二聚体、心肌酶、胸片等，希望尽快明确患者诊断。
经过积极补液，多巴胺升压治疗后，患者的血压终于稳定在/60mmHg，患者的神志也有所好转。胸部疼痛也稍有所缓解，但胸痛一直持续着。血常规结果很快就出来了，血红蛋白有g/L，并没有严重的贫血；血气提示轻度代谢性酸中毒；心肌酶正常；D二聚体仅仅轻度升高。他到底是什么病呢？
这时候已经八点了，到了交接班的时间。那天是我接班，负责替换辛苦了一夜的张医生。“老张，昨晚还好吧？”我看到他疲惫的神情明知故问。“这里有一个胸痛休克的危重病人，诊断还不明确。”张医生没空跟我嬉皮笑脸，快速汇报了患者的情况。看到这么危重的病人，我心里立刻紧张起来。
一看病人，我居然认识。他是一个在老城区颇有名气的老中医啊，很多人找他看病。听说一直身体很好，九十多岁也天天在家坐诊。患者的女儿说，昨日上午还在坐诊看病人时，就开始不舒服了，坚持看完病人才休息的。
我仔细给这位老中医检查身体。他神志已经有所好转，跟我说胸痛没有明显缓解，后背也有些痛。血压还好/60mmHg左右，HR次/分，比来院的时候快了很多，他口唇睑结膜苍白，已经有中度的贫血貌，左肺呼吸音明显低于右侧。腹软，上腹部轻微压痛，肠鸣音正常。这跟张医生交班给我的体征明显不一样啊。
“老张，你再听一下双肺的呼吸音，左侧明显低啊。”我说。因为这个病人危重，诊断不明确，老张下夜班也不着急回家，继续呆在病房。他听了一下，说：“是啊，确实呼吸音低了很多，才间隔了1个小时，怎么变化这么大！而且贫血貌加重了！”
我和他几乎同时问护士：“床边胸片结果出来没？”
因为正好交接班时间，胸片出结果时间比平时长了。我赶快让护士复查了一个血常规，床旁检测结果很快就出来了，患者的血红蛋白掉到了85g/L。显然，病人正在出血！目前只有左侧肺部体征明显改变，说明出血的部位应该就在这里！出血进入了左侧胸腔！
这个病人是……我心里一紧，坏了！老张也说：“这个老中医凶多吉少了。”
这时，胸片结果出来了。
果不其然，跟我俩估计的一样。普通人也能看出异样，左侧胸部明显变白了。这是胸腔积液导致，而这个积液的成分，很可能是血液！
哪里的出血呢？再仔细看这个胸片，这个病人的纵膈明显增宽，压迫的气管都偏移了。他很可能是主动脉夹层，而且已经破裂，血液破入左侧胸腔。这个诊断能完美的解释患者的胸背痛、气促、贫血、胸腔积液。
然而诊断基本明确了，我们的心情一点也不轻松。每一个医生都知道主动脉夹层破裂的凶险，死亡率80%以上。对于这个95岁的老人家主动脉夹层破裂而言，死亡率可以说是近乎%。
我把老中医的病情跟她女儿说了。老人家很有可能是主动脉夹层，而且已经破裂，血液进入了胸腔，治疗难度很大，治疗费用很高，老人家年纪这么大，死亡率也非常高。你要赶快跟家里人商量一下。
患者女儿一听，也慌了神，赶快叫她哥哥过来一起商量。我同时也请了血管外科急会诊。
患者的儿子问我，“能否确诊就是主动脉夹层？”我只能说：“可能性非常非常大，但是胸片不能确诊。要做血管造影或者CTA检查确诊。”“那先确诊了再说。”患者的儿子坚定的说道。
“但是，您父亲目前这个情况，风险太高了，做CTA检查的过程中，移动病人都可能导致主动脉突然完全破裂，这样根本没有抢救的机会了。”我担心的说道。
患者儿子说：“老人家年纪这么大了，即使确诊主动脉夹层，我们也不想做手术了。我们就是想明确诊断，然后保守治疗。”我反复跟患者所有家属说明这个疾病的凶险性，去做检查的风险太高了，但最终家属一致同意做检查明确诊断，说：“死也要死个明白”。好吧，我尽到了告知的义务，让患者儿子签了字。安排去检查的路上我们所有人都小心翼翼，生怕轻微的震动，导致已经破裂渗血的主动脉夹层，突然破裂。患者检查是很顺利的，然而，在CTA刚刚检查完，我们还没有过床的时候，患者突然出现意识丧失，四肢抽搐，心跳骤停。
糟糕，我们立刻在CT室持续心肺复苏，使用各种抢救药物。但胸外按压的的时候，我就知道，他的主动脉夹层彻底破裂了，其实已经没有抢救的机会了。
持续复苏了半小时，我无奈的跟患者的家属说：“没有办法，主动脉夹层一旦完全破裂，我们无能为力。”还好是中医世家，家属也都通情达理，悲伤的接受了这个事实。CTA的结果也跟我们预想的一样，确诊主动脉夹层。这是三维重建后的主动脉的图像，可以看出明显增宽的主动脉。三维重建后显示主动脉夹层的部位
主动脉夹层破裂常见的表现
动脉夹层产生示意图
不同类型的主动脉夹层示意图
主动脉夹层的病人就这样死亡了，其实他的死亡也在我意料之中，因为之前也接触好几例胸腹主动脉夹层破裂的病人，没有手术机会的情况下，都是因为动脉夹层突然破裂致死。作为体内最粗大的动脉，直接破裂的后果可想而已。
我回想这个病人之前的处理过程，他的确是生命体征不稳定，血压一直很低，有休克、脑部低灌注的表现。先救命稳定生命体征就要升高血压，就要补液，使用升压药物。但是血压升高，可能会加重主动脉夹层的病情，两者是一个矛盾。
还好，这个病人使用升压药后血压也维持在/60mmHg左右，还在治疗目标范围（主动脉夹层治疗目标是使收缩压控制在～mmHg，心率＜60次/分）。如果院前急救医生发现患者低血压休克表现，快速补液，使用更大剂量的升压药物，使血压迅速升高，可能导致主动脉夹层突然破裂的严重后果。
院前急救真的不容易做，因为在短短几分钟内，获得有限病人资料的情况下，很难立刻明确诊断，能完美的处理每一个患者实在是太困难了。
因此，这个病例给我的启示是，对于生命体征不稳定，诊断不明确的病人，也并不是一味的先稳定生命体征，稳定生命体征的同时也要考虑一下患者可能的诊断，避免过度追求生命体征的稳定导致基础疾病的加重，那就更加完美了。
行医之路，荆棘密布，每一位医生都要小心翼翼，争取尽善尽美。共勉。
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