病史介绍：
患者张某，男，72岁。入院主诉：间断胸闷、胸痛10余年，加重6天。10余年前患者于活动后出现胸闷、胸痛、心悸等症状，发作时伴有呼吸困难、发晕、乏力，持续时间约1-5分钟，行心电图检查诊断为“冠心病”，药物治疗后症状有缓解。曾行冠脉CTA检查，显示冠脉中度狭窄（具体不详）。6天前上诉症状加重，医院诊断为“冠心病急性冠脉综合征心力衰竭胸腔积液心房纤颤”，给予利尿、强心、抗凝等治疗，症状有所减轻。为求进一步治疗，来我院，以“冠心病不稳定性心绞痛”收入。
既往史：“房颤”5年，间断口服“胺碘酮片”治疗；“高血压病”10年，最高血压/90mmHg，口服“贝那普利片”治疗血压控制可；“糖尿病”10余年，口服“达美康”，血糖控制欠佳。
入院血压：/71mmHg，查体无特殊异常，BNP:pg/ml（外院查BNP:pg/ml）;糖化：7.05%。ALT:91U/L;AST:46U/L；空腹血糖：8.01mmol/L;肌酐：63umol/L。
入院心电图及心脏超声：
入院诊断：冠心病急性冠脉综合征心力衰竭心功能II级胸腔积液；心律失常阵发性心房纤颤短阵室速；糖尿病；高血压病
术前用药：
拜阿司匹灵mg,qd,po
波立维：75mg,qd,po
立普妥：20mg,qn,po
依诺肝素：U,Q12H,H
胺碘酮片：0.2g,qd,po
贝那普利：5mg,qd,po
特拉唑嗪：2mg,qd,po
倍他乐克缓释片：23.75mg,qd,po
螺内酯：20mg,qd,po
呋塞米：20mg,qd,po
冠脉造影检查
造影显示三支血管多处病变，左室后支闭塞，经外科会诊，患者及家属商定，决定行PCI。
2天后行右冠PCI
右侧选用7FAL0.75指引导管，左侧6FJL4.0造影导管对侧造影用
双侧导管到位后，Sionblue导丝送至后降支过程中，患者出现明显胸闷、胸痛症状，右冠造影显示造影剂滞留，血压下降！收缩压由mmHg降至70mmHg！伴有心率减慢，45bpm！立即撤出左冠造影导管及右侧指引导管，静脉注射肾上腺素针0.3mg，患者血压、心率缓慢上升至正常范围。
植入IABP后，继续行右冠PCI，后降支送Sionblue保护，左室后支微导管支撑下依次选用：Fielder-xt-A、Miracle4.5,导丝未能通过闭塞段，更换导丝为PILOT，顺利通过后送至左室后支远端，微导管跟进困难，依次用1.2mm及1.25mm球囊预扩后，前送微导管，交换为工作导丝。
考虑到左室后支为闭塞血管，预扩后，左室后支选用2.5*30mm药物球囊扩张50秒，后降支至右冠近端依次植入药物洗脱支架。
右冠远段药物球囊扩张后可见夹层，未特殊处理，5天后行左侧PCI：
对角支植入支架
左主干支架植入
最终左右冠情况：
讨论：①患者心绞痛症状日益加重，造影显示三支血管均严重病变，搭桥虽可以考虑，但是需注意两个方面：第一患者年龄偏大，围手术期风险较高；第二结合患者造影情况，回旋支较小，远段血管床差，不适宜搭桥，右冠弥漫性病变，左室后支闭塞，后降支开口病变，搭桥效果欠佳。
②造影显示左冠弥漫性病变，且左主干开口有狭窄，行右冠PCI的时候，逆向造影导管可能出现嵌顿或部分阻断血流，即可引起严重的心肌缺血，甚至引起灾难性的后果。此例患者手术开始不久，出现血压低、心率慢，考虑与放置左冠造影导管有关，而并非右冠近中段狭窄所导致。后处理右冠时未再放置左侧造影管。
③间隔5天后行左冠PCI，手术顺利，患者无明显不适，3天后出院。
张殿红赞赏
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