病例
患者女性，52岁，因右侧胸痛半月，呼吸困难1周，门诊胸片提示：右侧大量胸腔积液，请结合临床，必要时进一步CT检查。以"胸腔积液"收入我科。
既往史：因子宫肌瘤子宫全切手术史；余无特殊。
入院查体：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，球结膜无水肿，胸廓正常，双侧语颤右侧减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失；左肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。病理征未引出。
门诊胸片：右侧大量胸腔积液，请结合临床，必要时进一步CT检查。左侧附件区见囊管状低密度影，其中份区见不规则不均匀强化软组织密度影，性质？请结合临床和其他相关检查。
辅助检查
血气分析:PH7.，POmmHg，PCOmmHg，SaO%。
血液分析：血小板计数*10~9/L，血小板压积0.%。肝肾功电解质血糖白蛋白34.4g/L，总蛋白63.3g/L，葡萄糖7.73mmol/L，.8mmol/L，铁7.0umol/L，甘油三2.49mmol/L，C反应蛋白4.0mg/L。
凝血四项、肿瘤物标志：糖类抗原.74U/ml，糖类抗原.06U/ml，糖类抗原72-48.51U/mL。
入科后行胸腔穿刺术。胸腹水常规李凡他试验阳性。
行胸部CT增强扫描右侧胸腔大量积液，右肺体积缩小，右肺门区软组织密度影，增强扫描强化均匀，内见增强血管影走行，考虑不张肺组织可能，合并其他性质病变待排，请结合临床，治疗后复查。肝囊肿。副脾。
完善内科胸腔镜，镜下于壁层胸膜处发现胸膜结节病变，表面不光滑，行新生物活检。术后常规置入胸腔闭式引流管，引流管通畅。
辅助检查——内科胸腔镜
完善内科胸腔镜，镜下于壁层胸膜处发现胸膜结节病变，表面不光滑，行新生物活检。术后常规置入胸腔闭式引流管，引流管通畅。
胸腔镜图1
胸腔镜图2
病例组织活检报告
胸膜组织：查见多灶上皮样细胞团增生伴大量砂粒体沉积。待进一步免疫组化。
家属诉未见肿瘤，良性病变，又考虑免疫组化自费，拒绝行免疫组化。经充分沟通后告知免疫组化必要性，继续等待免疫组化结果。
免疫组化病理报告回示：上皮样细胞免疫表型未EMA（+）、PAX-8（+）、ER（+）、WT（+）、CK5/6部分（+）、P16（+-）、Desmin(-)、CR(-)、Glut-1(-)、SSTR2（-）、TTF-1（-）、MIB-1（+，~40%）。结合组织学特征分析，标记结果提示为肿瘤性上皮细胞增生，目前要考虑卵巢浆液性腺癌转移。
进一步完善盆腔增强CT：左侧附件区见囊管状低密度影，其中份区见不规则不均匀强化软组织密度影，性质？请结合临床和其他相关检查。
综合分析目前诊断：卵巢癌伴胸膜转移。
启示
什么是内科胸腔镜？内科胸腔镜的适应症是什么？
内科胸腔镜的适应症
原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断
肺弥漫性或周围型局限病变的病因诊断
对纵膈、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断
顽固性气胸的病因诊断和治疗
胸部创伤的诊断和治疗
顽固性脓胸的病因诊断和治疗
胸膜腔内取异物等
内科胸腔镜体位—常规侧卧位，健侧朝下
内科胸腔镜操作：开口较小，耗时短，费用低，较安全。
病例2：男性，21岁，因右侧胸痛在院外行胸部CT示少量胸腔积液，给予抗感染治疗1周，右侧胸水增多。入科后安排内科胸腔镜检查，结果如图，病理结果示：肉芽肿性炎。予抗结核治疗后复诊胸水吸收。
病例3：女性，45岁，因左侧中量胸腔积液在院外反复抽胸腔积液，诊断性抗结核治疗半年无效。入院时大量胸水，转入我科，行胸穿抽液减压后安排内科胸腔镜检查。结果镜下，如图所示:病理诊断为腺癌。
总结
病例2及病例3是临床胸腔镜常见的典型病例
但病例1在诊治中，患者首次因不明原因胸水就诊，在诊断中首先考虑的是肺癌伴胸膜转移，结合患者胸部增强CT这个是临床医生容易最先考虑的，但抽液后未见肺内占位病变。且病理活检未见肿瘤细胞，考虑是否为良性及免疫系统疾病
患者家属对免疫组化的不理解，很多患者临床中认为医生做了某项操作检查，就应该百分之百确诊，殊不知医学是系统性、综合性的学科。在病例1中，病理科免疫组化结果给医生很大的临床诊断启示，提示了卵巢癌转移可能，指导临床医生进一步筛查患者盆腔情况。
所以，在临床中，我们医生第一要正确应用现代检查技术及手段，第二，要全面分析病史及收集全面临床情况，避免固定思维，第三，要跟辅助科室共同为患者解决疾病的诊断，以便临床医生更好的为患者下一步治疗提供服务。
转载请注明：http://www.cbpxw.com/jbzd/9385.html
