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背景肺超声是一种无创、简便、快速的评估小儿肺部疾病的技术。肺部并发症是儿科心脏手术常见的并发症，主要通过胸片进行评估。最近的研究评估了肺超声在接受先天性心脏手术的儿童中的应用。这些研究表明肺超声可以提高手术后肺部并发症的诊断准确率，包括胸腔积液、肺不张、气胸和肺炎。此外，肺超声在鉴别积液、肺不张和严重肺充血方面也显示出优势。因此，在儿科心脏手术中系统地使用肺超声已被鼓励作为一种补充诊断工具。相较于多次X线检查，肺超声还具有较少辐射暴露的优势。此外，有一些证据表明，在小儿心脏手术中，肺超声不仅提供诊断信息，而且还提供预后信息。本研究的目的是：（1）研究新的肺超声评分在接受先天性心脏病手术的儿童中的预后潜力；（2）将肺超声评分与传统的预后标志(包括年龄、体表面积、胸科医生协会/欧洲心胸外科协会(STAT)评分、亚里士多德评分和体外循环时间)、预测预后的生物标志物，如BNP和血清胱抑素C进行比较。方法
所有在年6月至年5月期间在心脏外科接受矫正性或姑息性冠心病手术的儿童和青少年(小于18岁)都是前瞻性入选的。包括以前姑息手术的儿童，也包括以前进行过矫治的患者。只有有足够的声窗和完整的检查的患者才被纳入最终分析。其他排除标准包括胸部畸形和先前存在的肺部病变。
记录术前人口学和临床参数，包括年龄、性别、体重、身高\体表面积以及生化参数。此外，记录每个患者的体外循环时间。获得患者、父母或法定监护人的知情书面同意。机构审查委员会和道德委员会批准了本研究。
肺超声检查
肺超声常规在术后不同时间进行：12-36小时、5-7天、出院前。根据常规，通常需要在这些术后间隔进行肺超声检查。根据需要，在不同的术后时间进行额外的肺超声检查以确定临床适应症。作为本研究的一部分，没有进行超出临床指征的额外检查。5次检查由3位经验丰富的儿科心脏病专家进行。图像以数字方式存储在中央核心实验室。肺超声按标准化方案进行。胸骨旁线、腋前线和腋后线分别划分出3个主要区域。将每个区域进一步划分为上、下半部，每侧胸廓形成6个不同的象限：前上、前下、侧上、侧下、后上、后下。
存储的图像由专家操作员查看。每个点的得分如下：0(无明显B线)，1(分离的B线)，2(合并的B线)，3(充气完全丧失：肺实变)。总分被计算为所有点得分的总和。如果声学窗口较差，则将检查排除在分析之外。B线被定义为彗星状伪影，表明胸膜下间质水肿。
生物学标志
在每一次肺超声检查期间，进行血液检测，常规检测2个在小儿心脏病中有确定预后价值的生物标志物：BNP和血清胱抑素C，同时进行血气检查。
外科和医疗管理
术前麻醉方法、术中体外循环策略和术后重症监护病房管理遵循先前发表的研究中描述的标准。采用标准技术建立体外循环。根据手术采用不同的心肌保护方法，体温从19度到35度不等。术后应用肾上腺素、米力农、多巴胺、去甲肾上腺素进行血流动力学管理。根据需要使用血管内扩容，由20%人白蛋白或新鲜冰冻血浆组成。利尿剂治疗通常采用速尿。
主要结果是检查时仍在插管的患者的拔管时间，以及所有受试者的ICU住院时间。
统计分析
连续变量总结为均值和标准差，分类变量总结为计数和百分比。在合适的时候，对非正态分布的变量进行对数转换；使用w检验来检查正态性。各年龄组之间的比较使用方差分析检验，后组检验使用Bonferroni检验。通过研究两组线性回归分析改善预后预测的能力来评估肺超声评分的预后价值：(1)包含传统危险因素(包括年龄、体表面积、体外循环时间、STAT/Aristotle评分、BNP和血清胱抑素C-C)的预测模型；(2)第二风险预测模型，在第一组模型的基础上增加肺超声评分。
为了改善拟合，对预测变量进行了变换。F检验用于评估增加肺超声分数后模型拟合的改善情况；标准化β用于显示模型中各自变量的解释力。P值小于0.05被认为具有统计学意义。使用STATA10软件进行统计分析。
结果受试者在名前瞻性登记的患者中，在不同的术后间隔进行了次肺超声检查。在这些检查中，我们选择了在手术后12-36小时内进行的检查。这相当于第一次完成术后评估的时间，总共产生了次肺超声检查进行最终分析。其中5例因声学窗不佳，6例因检查不完整而被排除，其余例留作最终分析。队列包括名儿童，其中57例(24.0%)为新生儿(＜31天)，59例(25%)为婴儿(1-6个月)，例(51%)为大龄儿童(＞6个月)。ICU住院时间的中位数为2.96天，正如预期的那样，新生儿高于婴儿和年龄较大的儿童(P＜0.)。拔管时间中位数为68.5h，新生儿明显高于婴儿和大龄儿童(P=0.03)。名患者在插管时进行肺超声检查；名患者(46%)在自主呼吸期间进行检查(表1)。肺超声评分及其预后价值肺超声总分平均为12.88±6.41，新生儿(平均16.8±5.3)高于年龄较大的儿童(平均10.6±5.9)(＞0.)(表2)。在单变量分析中，肺超声总分与年龄和体表面积呈负相关，与ICU住院时间、拔管时间、STAT评分、亚里士多德评、BNP、血清胱抑素C相关（表3）。肺超声评分与动脉pH、PaCO2、乳酸、碱过量或O2饱和度无明显相关性，但与PaO2呈负相关。单象限分析：前、侧、后对年龄进行调整后，分析单象限时，前段肺超声评分与后部、外侧评分相比，与ICU住院时间有更好的相关性。此外，单侧左、右前部的肺超声评分均与重症监护病房的住院时间相关。与后部和外侧的肺超声评分相比，前部的肺超声评分与拔管时间的相关性也更好，而后部和外侧的肺超声评分相比，前者的相关性更好。此外，单个左和右前部的肺超声评分都与拔管时间相关（表4）。考虑传统风险因素的预测模型对于这两种结果，使用线性回归拟合了包含传统危险因素和预后生物标志物的预测模型。表5显示了该模型所有预测因子的β系数和观察到的统计显著性水平。选择了包括年龄、STAT评分和体外循环时间的基础模型，因为它最适合拔管时间和ICU住院时间(表5)。一个有年龄和亚里士多德评分的模型也被测试。BNP和血清胱抑素C被排除在基础模型之外，因为它们没有表现出显著差异)。在传统风险模型中加入肺超声分值的影响当将肺超声评分作为预测因子添加到具有传统风险因素的先前模型中时，肺超声评分显示出显著的增量效应(表6)。对于重症监护病房住院时间，肺超声评分的β系数是显著的(β0.)，在传统危险因素的预测模型中加入肺超声评分后R2改善(P=0.)。肺超声评分在预测拔管时间的模型中也很重要，因为标准化β值类似于体外循环时间(分别为0.和0.)(表5、6)，因此肺超声评分的相加改善了预后模型。单象限分析显示，只有前肺超声评分的β系数有显著性意义(β0.)，在具有传统危险因素的预测模型中加入前肺超声评分可以改善R2(P=0.)。对于拔管时间，肺超声评分的β系数显著(β1.)，并且R2随着传统危险因素模型中肺超声评分的增加而改善(P=0.)。类似地，在分析单象限时，前肺超声评分的β系数显著(β5.)，R2随着在传统危险因素预测模型中加入，前肺超声评分而增加(P=0.)。左、右前肺超声评分的β系数均显著，R2随传统危险因素模型的增加而改善(表6)。此外，对于拔管时间，肺超声评分的加入改善了预后模型，因为标准化β值显示出重要的预后相关性(0.)，尽管它低于年龄(-0.)、STAT评分(0.)和体外循环时间(0.)(表5、6)。讨论我们的数据提供了接受心脏手术的大量婴儿和儿童的肺超声检查的预后价值。尽管肺超声在诊断儿科肺部并发症方面的诊断准确性已经得到了很好的证实，但关于肺超声预后能力的数据有限。此外，从未做过与其他已预后标记物的比较。值得注意的是，这里报道的新的肺超声评分与传统的风险预测指标以及已被证实有用的生物标记物进行了比较。新的肺超声评分，由12个不同节段的评分之和计算，成为ICU住院时间和拔管时间的独立预后指标。因此，小儿心脏手术后使用肺超声不仅可以提供有用的诊断信息，而且在术后几小时和几天内的肺超声结果也可以提供预后信息。肺超声评分对拔管时间和ICU住院时间的预后相关性可能更加有帮助，特别是在新生儿和复杂患者中。在一项对亚里士多德评分小于9分、体重小于20kg的20名儿童的回顾性研究中，Vitale和他的同事发现术后第一天肺充血与体外循环时间和拔管时间相关。在最近的一系列研究中，55名儿童(年龄从3天到7.4岁)在术后1-6小时进行了研究，B线的百分比预测了机械通气和ICU住院时间的长度。由于几个原因，本研究是独一无二的。我们用前扫描、侧扫描和后扫描进行了完整的肺超声检查，而在以前的研究中只进行了前部检查。其次，我们使用了一个可能的更好的评分，不仅包括B线的百分比，而且还考虑了由于肺不张和/或渗出导致的完全通气缺失。第三，纳入了更多、更具多样性的人群。重要的是，现有的系列研究表明，与侧位和后位检查相比，前路肺超声检查可以提供更多的预后信息。在对79名儿童术后不同时间的次检查的初步研究中，我们证明了在诊断胸腔积液或肺不张方面，后部检查比前部和侧部检查更敏感，并可能有助于X线诊断、重新分类或新的诊断。然而，后部检查需要将孩子翻身，这一操作对于儿童心脏手术后不稳定的患者来说可能是困难或危险的。由于手术创伤、绷带和药物的原因，前部检查可能并不总是可行的。在本队列中，89%的患者前部检查是可行的。根据我们的经验，前部检查侵入性小得多，速度也快得多。虽然完整的肺超声检查对于确定准确的诊断是必不可少的，但我们相信，即使是仅限于前部和侧部的快速检查也可以为儿童冠心病手术后的预后提供有用的信息。肺超声评分作为预后指标与BNP、血清胱抑素C等生物标志物有较好的一致性，在小儿心脏手术中有一定的预后价值，前者甚至可能优于它们。然而，与我们小组以前证明了BNP和血清胱抑素C的预后价值的研究相比，在目前的研究中，使用了不同的终点和不同时间的样本。局限性虽然肺超声检查的可行性很高，但并不是所有患者的所有扫描区域都可以评估。11%的患者由于绷带和药物覆盖了胸部的很大一部分而无法评估前区。在少数不稳定的患者中，后方区域被排除。尽管在一些患者中存在限制心脏而不是肺声学窗口的引流管，但侧方几乎总是可到达的(98%)。这项研究中的患者是异质性的，具有广泛的年龄和心脏缺陷。相对有限的受试者数量不允许将患者细分为特定的组，这可能最终构成了一些偏倚，因为肺超声的预后潜力在不同的年龄和先心病中得到了证明。此外，一些重要的混杂因素，如有创与无创机械通气支持的作用，还需要进行更大范围的系列研究。肺超声检查的时间对所有患者来说并不相同，但与术后第一次超声心动图检查的时间相对应，根据临床适应症的不同，检查的时间从12小时到36小时不等。大约一半的患者，包括大多数年龄较大的儿童，在检查时拔管，而大多数新生儿和婴儿都是插管的。尽管在一些研究中被用作预后的标志，拔管时间和ICU住院时间可能会受到不同混杂因素的影响。此外，由于年龄较大的儿童通常有更快的拔管时间和更短的ICU住院时间，肺超声在这一组中的预后效用可能会较弱。结论我们已经证明了肺超声评分作为小儿心脏手术后ICU住院时间和拔管时间的独立预测因子的预后价值。尽管胸前部肺超声在评估在诊断积液或肺不张方面的敏感性较低，它似乎对预后有更大的益处。因此，即使是仅限于前部和侧部的快速肺超声检查也可能提供重要的预后信息。需要更多更大规模的研究来验证这些数据。小爱说传统观念认为超声波无法穿透充满气体的组织，又因骨性胸廓的干扰，因此肺部一直被认为是超声禁区。病理状态下，受损的肺泡和肺间质充气、含水量的变化所产生的一些超声影像以及伪像，使肺超声检查成为可能。与传统胸片相比，肺超声具有简便易学、方便快速、无创且成本低廉、无放射性损伤的优点。常见的异常肺超声征像：胸腔积液：在胸膜脏层和壁层之间出现可随呼吸而改变的无回声区。肺不张：等回声或低回声区域；实变区域内可见支气管影；实变区域消除A线，其下方可见多条B线；局部缺乏肺滑动征，可见肺搏动征。肺水肿：间距≤3mm的称为B3线，提示肺泡性肺水肿或病变；间距＞3mm，≤7mm的称为B7线，提示小叶间隔增厚，为间质性肺水肿或病变。众多研究表明，肺超声在小儿心脏手术术后诊断胸腔积液、肺不张、肺水肿中具有可行性,因此肺超声应当作为麻醉及重症医学肺部疾病的重要诊断方法，在快速、准确诊断、治疗及预测患者转归中发挥更大的作用。（编译：邹天笑；审校：章赛吉)编译自：CantinottiM,GiordanoR,ScaleseM,etal.PrognosticValueofaNewLungUltrasoundScoretoPredictIntensiveCareUnitStayinPediatricCardiacSurgery.AnnThoracSurg.2;(1):-.
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10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？
11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现
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