一：肺血栓栓塞症：右心和静脉系统血栓栓子阻塞肺动脉引起的呼吸功能和循环功能障碍的临床综合症。大块肺栓塞：收缩压小于90mmhg或下降40mhg并持续15分钟。次大块肺栓塞：肺栓塞导致右心功能减退（右室壁运动功能减退运动幅度小于1.5cm或临床上出现右心功不全表现）。内科常见诱因：严重肺心病、心衰、脑卒中长时间卧床；肿瘤的患者。二：发病机制：1）栓子阻塞肺动脉---毛细血管通透性增加肺泡及间质及胸腔内液体渗出、栓塞部位缺血坏死----通气血流比例失调-----引发呼吸困难、咳血、胸痛-----肺不张。2）栓子阻塞肺动脉（多部位或双侧更常见）---局部继发血栓形成---肺动脉高压----右心淤血---右心功能不全：a）右心排出量减少前向射血-低血压晕厥；b）右心室壁张力-----心肌缺血或心肌梗塞（胸痛）-颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征、双下肢水肿。三：临床表现：三联征：呼吸困难或低氧血症、胸痛、晕厥或低血压（常只表现低氧不伴其他症状）。1）症状：呼吸功能症状：呼吸困难（多数为低氧血症）（轻症可能只是未吸氧时脉氧降低和未吸氧时血气分析表现轻度低氧、吸氧后呼吸困难症状不明显）。肺动脉高压致右心淤血症状：心绞痛、晕厥或低血压（晕厥后持续低氧血症、可血压正常、）。2）体征：肺部湿罗音及哮鸣音、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、颈静脉充盈（异常波动）提示右心负荷增加、肝脏增大及肝颈静脉返流征及双下肢水肿的右心衰表现、一侧下肢周径比对侧大1cm以上或一侧肢体静脉曲张。四：化验及检查：血气分析（未吸氧时）：氧分压降低（以第一次测量为准）。D-二聚体：0.5mg/l提示急性血栓、感染、肿瘤故阳性时意义不大。一般用于排除诊断，0.5mg/l可除外急性肺血栓栓塞。如高度怀疑肺栓塞无论数值如何都不能排除诊断。BNP：ng/dl考虑右心功能不全。肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性只能提示心肌细胞损伤（内科常见：缺血、缺氧、炎症）。心电图：胸导V1一V4及肢导Ⅱ、11I、aVFST-T下壁右室缺血改变及右束支阻滞和部分病例SlQIIITIII_(I导s加深，Ⅲ导现Q／q波及T波倒置)，提示右心负荷加重、右心扩大。胸片：肺动脉高压征象：肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉丁增宽或呈截断征，右心扩大；局部肺缺血征象：肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加；肺梗死征象：局部肺野呈楔形浸润阴影，尖端指向肺门；柱状肺不张；患侧膈肌抬高少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。（x线片不能直接检pte，仅提示肺栓塞之诊断，轻度患者表现不明显）五：确诊检查：心脏床旁彩超：肺动脉增宽、右心室房增大、室间隔左移、三尖瓣反流；如果在肺动脉近端和右心室看见血栓并且临床表现符合pte时可明确诊断。2）CT肺动脉造影（CTA）：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(道征)，或完全充盈缺损远端血管不显影；间接征象：中心肺动脉扩张及远端管分布减少或消失等，包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张。局限性：对肺段以下亚段及以远端肺小动脉血栓敏感性较差。（肺段）。3）脉核磁肺动脉成像：直接显示肺动脉内栓子及所致的低灌注区。对肺段以上的敏感度和特异度均较高。适用于碘造影剂过敏者，不推荐常规应用。（肺段）4）放射性核素肺通气／灌注扫描：典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配，不受肺动脉直径的影响，所以对诊断亚段以下及多发栓塞有特殊意义。（肺段、尤其对亚段及以下及多发也能诊断、也就是对小的、多发的诊断有特殊意义）5）导管肺动脉造影：诊断的“金标准”，直接征象有肺动脉内造影剂允盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，可进行造影检查。6）下肢肢深静脉彩超：70％PIE患者合并DVT，除行常规下肢静脉彩超外，另做加压成像检查，即探头压迫静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT特殊征象。六：治疗：1.对症治疗：低血压或休克：多巴胺具有强心和收缩血管作用、小剂量可扩张肺动脉。胸痛：止痛、镇静呼吸困难：吸氧、严重时呼吸机辅助呼吸。卧床通便以免血栓再脱落。2.抗凝治疗：高度疑诊或确诊时立即抗凝：防治继发血栓、预防新发血栓形成并脱落减少栓子来源建议肝素用药至少5天、对大块肺栓塞需用10天或者更长、直到临床症状稳定方可停药。a）普通肝素：80IU/KG静脉推注、18IU/KG/H持续静脉点滴,、根APTT值调整肝素用量，调整剂量后3小时复查APTT以便尽快达标，达标后24h以内每4-6h查一次APTT、稳定后每日查一次APTT，(如果小于1.5倍给予40IU/KG静推增加2IU/KG/H静滴、在1.5-2.5之间无需调整、如果大于2.5-3.0倍减少2IU/KG/H静滴、如果大于3.0倍停用肝素1小时然后减少3IU/KG/H静滴)，据APTT数值调整肝素用量，普通肝素可引起肝素诱导性血小板减低、故第3、5、7、10、14日复查血小板、14日之后较少出现HIT、如果减少百分之五十或小于时停用肝素后一般10天后能自行恢复。（普通肝素优势：a尤其适用于严重肾功能不全患者、肌酐清除率30ml／min、因为普通肝素不通过肾排泄、严重出血倾向的患者因为鱼精蛋白能迅速中和肝素使肝素灭活。肝素过量后给与鱼精蛋白1mg=IU肝素、由于肝素降解较快注射30分钟后只需0.5mg=IU。APTT延长的1倍=30s。b普通肝素起效快、停药后作用消失也快，对拟行溶栓或手术治疗的十分重要。低分子肝素半衰期长停药后作用不会很快消失有可能增加溶栓风险、如果考虑溶栓建议先普通肝素、如果不溶栓给与低分子肝素）。c）华法林：用法：长期抗凝首选维生素K拮抗剂华法林。初始与低分子量肝素联合使用5d以上，起始剂量为2．5—3．0mg／d，3—4d后开始测定INR，当该比值稳定于2．0～3．O持续2d后停用低分子量肝素，继续华法林治疗。抗凝治疗的时间：有明确危险因素且已经去除的如口服雌激素、短期制动、创伤和手术后卧床等3个月即可；对于无明显诱因的首次发病且出血风险低的要长期抗凝（出血风险判断见指南）；对无明显诱因的复发DVT或急性肺栓塞需长期抗凝；肿瘤合并肺栓塞需长期抗凝（低分子肝素比华法林更安全有效）；长期抗凝并不代表终身抗凝，指抗凝疗程不限于3个月，应定期评估患者，据复发风险和出血风险决定是否停用抗凝（复发风险、出血风险见指南）；达比加群、利伐沙班、阿哌沙班长期抗凝有效且安全性优于华法林；对于不能耐受或拒绝口服抗凝药可阿司匹林可降低复发风险30-35％（效果差些不及抗凝药一般的效果但出血风险低耐受性好）。3溶栓治疗：肝素抗凝血可以在前、如果评价可以溶栓的话停肝素给溶栓过程中勿使用肝素。溶栓目的：肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供故肺梗死发生率低，即使发生也相对较轻。溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。溶栓时间窗：起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，对于那些有症状的患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。禁忌症：绝对禁忌症：（1）出血性卒中；（2）6月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。相对禁忌症：（1）6月内短暂性脑缺血发作；（2）口服抗凝药；（3）妊娠或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压mmHg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。（对危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症）溶栓方法：尿激酶：2万IU·kg静滴2h。rt·PA：50—mg静滴2h（研究表明半量和全量效果相似且更安全尤其体重65kg出血事件明显减少、体重65kg用量不得1.5mg/kg）。（用注射用水稀释成1或2mg/ml、然后用盐水1:5稀释后静滴不能用糖或再用注射用水稀释、需要单独的输液瓶和输液管路）r·PA：18mg+NS静推2min、30min后重复一次（唯一国内第三代特异性溶栓药）溶栓过程：评估患者是否存在溶栓禁忌症溶栓前化验与检查：血常规+血型、凝血六项（APTT）、肝肾功能、动脉血气、bnp、心电图、超声心动图、x线胸片等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。溶栓过程中：尿激酶溶栓期间勿同时用普通肝素，rt-PA溶栓期间是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。rt-PA溶栓时第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50mg。溶栓开始后密切观察循环和呼吸功能改善情况，严密观察患者的生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧），每30分钟做一次心电图，动态复查动脉血气，溶栓后必要时复查心脏彩超或胸片。溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。溶栓结束后24小时，除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效，溶栓后疗效评价标准：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、导管肺动脉造影缺损肺段完全消失为治愈、缺损肺段减少表示显效（7）或好转（7）、缺损肺段无变化表示无效、缺损肺段增加表示恶化4.手术治疗：如果溶栓风险太大，有禁忌证可考虑导管取栓术、外科取栓。5.特殊治疗情况：妊娠的溶栓治疗：因溶栓药不能通过胎盘，因此溶栓可在妊娠期妇女应用。溶栓后孕妇总的出血率约8％，通常阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。但分娩时不能溶栓，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。合并右心血栓：血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率高达80％～％。国际研究首选溶栓治疗，另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的
治疗方法，但是相关资料较少。6.预防栓塞再发：植入下腔静脉滤器：永久性滤器可并发滤网血栓引起静脉闭塞故要长期抗凝。建议植入可回收滤器待下肢血栓无脱落风险时可取出。建议回收取出时间控制在在12～14d内。急诊老大夫
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