题目练习
1.女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。
该患者肺部病变最可能的情况是
A.肺不张
B.肺实变
C.气胸
D.肺气肿
E.胸腔积液
2.男，38岁。发热2周，胸闷5天。无咳嗽、咳痰和咯血，曾使用「三代头孢菌素」抗感染治疗无效。查体：T37.8℃，BP/90mmHg,右下肺呼吸音消失，语音共振减弱。胸部X线片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内地弧形。
为明确诊断，应首选的检查是：
A.胸腔穿刺抽液
B.胸部CT
C.血肿标志物
D.超声心动图
E.支气管镜
3.结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是
A.胸腔内注射尿激酶
B.胸腔内注射糜蛋白酶
C.胸腔内注入抗结核药
D.口服糖皮质激素
E.反复胸腔穿刺抽液
答案
1.E
2.A
3.E
胸腔积液
一、概述
1.正常人胸膜腔内有约5～15mL液体。
2.胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓。
二、病因和发病机制
1.病因
（1）胸膜毛细血管内静水压增高；
（2）胸膜通透性增大；
（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压下降；
（4）壁层胸膜淋巴引流障碍；
（5）损伤；
（6）医源性。
2.积液类型与病因之间的关系
（1）漏出性
充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏等。
（2）渗出性
胸膜炎、膈下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等。
脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等。
血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸。
乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞。
三、临床表现
1.症状
在0.5L时可出现呼吸困难、胸闷，局部叩诊浊音。
2.体征
（1）少量积液可有胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；
（2）中至大量积液患侧：胸廓饱满、呼吸动度↓、语音震颤↓或消失、呼吸音↓或消失。
（3）气管向健侧移位。
3.原发疾病的临床表现
四、诊断与鉴别诊断
主要步骤：
有无胸腔积液？→渗出液还是漏出液？→明确病因
1.胸穿与胸水检查
为明确胸腔积液性质，应首选胸腔穿刺抽液
2.胸部X线
（1）少量
肋膈角变钝。
（2）中量
密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影。
（3）大量
气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度↑，透亮度↓。
（4）包裹性积液
呈梭形，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。
3.胸部CT
可显示积液、肺部原发病灶,有助于病因诊断（定性）。
4.胸部B超
为确诊胸腔积液首选，敏感性最高，无创，定位准确，用于估计积液量，可在B超引导下穿刺抽液。
5.胸膜活检
6.胸腔镜、支气管镜检
五、治疗原则
1.病因治疗
2.胸穿抽液
仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液。
恶性胸腔积液
一、病因
1.胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜。
2.肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见。
二、临床表现
1.原发肿瘤表现。
2.胸腔积液表现。
三、诊断与鉴别诊断
四、治疗
1.治疗原发肿瘤
2.胸腔积液的治疗
抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失。
题目解析
第1题右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱，是胸腔积液的体征，故选E。
第2例胸片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内低弧形是胸腔积液的典型X线征象。患者右下肺呼吸音消失，语音共振减弱，应诊断为胸腔积液。
患者为中年男性，长时间发热、用头孢治疗无效，应首先考虑结核性胸水，为明确诊断，首选胸穿与胸水检查，故选A。
第3例由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，易引起胸膜黏连，原则上应尽快抽尽胸水以减轻胸膜肥厚。一般情况下，抽胸水后没有必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶（不是尿激酶）等防止胸膜黏连。故选E。
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