前天参加全院大会诊，会诊对象是一位82岁单侧大量胸腔积液患者，其中大家讨论到该患者反复胸腔积液引流量的问题，发现一些年轻的非专科医生对其中的一些概念还有些模糊。在此就以中华内科杂志年3月第53卷第3期中《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》为基础，结合我院实际谈一谈胸腔积液置管引流相关的几个问题。
首先，确诊恶性胸腔积液必须要在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化，这是“金标准”。
为了取得病理学结果而进行的胸腔穿刺是没有绝对禁忌症的，因为胸腔穿刺术本身不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。当然还是有相对禁忌症：包括胸水量过少，出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。
胸水中的肿瘤标志物如CEA\CA\CA\CA虽然敏感性不高，仅有40%-60%，但是特异性可达80%-90%，所以具有一定的参考价值。
最重要的还是胸水细胞学检查，其诊断率可达62%-90%，多次细胞学检查可提高阳性率。
那么问题来了，送多少胸水检测好？
医院病理科有大型离心机，医院以及周边县市均向我院送检。以前仅能离心几毫升或十几毫升胸水，现在容量大，送几百毫升都没问题，而且韩信点兵多多益善。同时要强调新鲜胸水，最好是引流胸水后即刻送检，当然是要在病理科上班时间段内，所以一定要算好时间吆！
送到病理科后，相关工作人员会以rpm/s的离心速度进行离心，如果转速过高会破坏细胞，转速低收集细胞较少，离心沉渣还可以石蜡包埋制作细胞块。细胞蜡块技术不仅可以提高诊断率，还可进行免疫组化、基因分型等检测。
所以送检胸水越多越好，那么临床上引流是可以无限的多吗？
我们都知道《诊断学》指出减压抽液，首次不超过ml，以后每次不超过ml。
但是对于置管大量胸腔积液的缓慢引流，指南中指出则可以适当放宽至首次ml以内，以后每隔2小时可以引流ml。为什么指南中可以引流这么多呢？其中关键原因是在于“慢”，置管引流远慢于抽取胸水的速度。当然也要密切观察，如果患者一旦出现胸部不适、持续咳嗽咳痰或血管迷走神经性症状应停止引流，警惕复张性肺水肿的发生。
还有其他很多具体问题，如胸水如何做免疫组化以及基因检测等，感兴趣的朋友可以进一步参考《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》等相关资料，与我们一起探讨交流。
程鹏张海燕
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