胸腔积液:胸腔积液量的估测临床中多以X线立位胸片为主，CT为卧位检查，测量误差较大，而超声多用于胸腔积液穿刺定位，其定量也不尽准确。
1、X线胸水表现：
少量：第4肋间隙以下，患侧肋膈角变钝，ml—ml；
中量：第4肋间隙至第2肋间隙，积液线上缘呈外高内低的弧线，下肺野成致密影，ml以上；
大量：第2肋间隙以上，纵膈向健侧移位，横膈下移，肋间隙变宽。
2、CT胸水表现：
少量：与胸膜平行的水样密度弧形带状影；
中量：新月形低密度区，弧形线向后内侧凹陷，局部肺组织轻度受压；
大量：肺组织明显受压缩，体积缩小，贴近肺门，纵隔向对侧移位。
3、超声：如坐位超声积液处于肋膈角毫升，增加一个肋间多毫升。随体型、胸廓形态、胸膜腔粘连程度、肺顺应性、有无张力性气胸等有所变化。
临床常通过超声来进行胸腔积液的穿刺定位。
一、临床医生关心什么？
1.是否有积液，积液量多少，能否穿刺，定位。
2.治疗后疗效评估
二、临床反馈的常见问题：
1.定位处穿刺，却抽不到积液。
2.两次检查结果，差距较大
3.抽液前后，深度不降反升
胸腔积液的超声定位及定量
一、超声定位技术要点
1、体位：要求定位时患者的体位与胸腔穿刺时体位相同（多为坐位）。
2、确定胸水范围：位于第几肋间到第几肋间，并测量胸水的最大深度。
3、测量胸壁厚度：测量穿刺点胸壁的厚度，对胸膜肥厚及肥胖患者尤为重要。
4、观察胸水浓稠度：为临床提供积液是粘稠液体还是稀薄液体的信息。
5、确定穿刺点的位置：应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。确定好穿刺点后，记号笔标记。
6、确定进针方向：标记穿刺点后，要告知临床医生向上、向下或者垂直进针。
注意：1、不是穿刺都选择位置低点最好，分隔多的，位置低点比较好，没有分隔的，最好的位置是水最深的位置。2、找定位不是满后背瞎划拉，一定要一个肋间一个肋间的找。3、也不是说超声测量距离体表1.5cm就一定是1.5cm，那要根据你探头用了多大的压力。4、进针时尽量选择从下一肋骨的上缘进针，避开上一肋骨下缘的血管神经束。
二、具体操作方法
1、患者坐于床上，背对医生，双手交叉抱肩膀，头略低，向前略弯腰，保持不动；探头与肋间平行，必要时纵切扫查。
2、自下向上逐一肋间扫查，进行解剖定位，包括线（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等），第几肋间至第几肋间。
3、测量积液最大深度（前后径）、左右径、上下径、距皮肤深度、安全垂直进针深度、胸膜厚度。（如呈三角形积液时，不测量最深部，可纵切，测量膈肌到壁层胸膜的距离）
4、一般体表标记后，再用探头看一遍（至少观察垂直两个切面），确定穿刺点的准确性。5、最后胸水性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物），以便临床选用合适引流工具
三、积液量的估测及测量
如呈三角形液体时，不测量最深部（医院测量不一样），因有时候测最深部有6-7cm，却是少量积液，不易穿刺，易引起临床误解及抱怨。一般深约2-3cm以内报少量积液，一般就不抽了（特殊情况除外），4-6cm（中等量），一般可抽cm左右，6-8cm及以上（大量）一般可抽cm或以上,有分隔或趋于机化另说明情况，基本也得到临床认可。
医院不同测量方法：
纵切扫查
线1为前后径，有些B超医生把前后径定位在绿线1出，这个很危险，不但无法准确估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了。
线2为上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉。线3，现在很多B超医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走。
大量积液
三角形积液
少量积液
新英格兰医学杂志
估测方法
能够坐起或站立的患者，采用坐位或站立位检查估算胸腔积液量更为可靠，因为这时液体主要集聚在胸腔的最低位。实际工作中以Goecke和Schwerk在年提出的方法最为简便可靠、节约时间，推荐大家采用。
1LH侧壁最大液体高度；2积液侧方厚度；3实变肺底与胸壁的距离；4肺底与膈的距离；5SH肺下积液高度。
Goecke和Schwerk法估测胸腔积液。LH=6.2cm，SH=4.3cm，估测积液量E=（6.2+4.3）*70,约为ml，实际积液量ml。
方法：坐位/站位，侧胸壁扫查测量侧胸壁最大积液高度LH，然后探头仍纵向放置，原区域或微调探头位置测量肺下积液高度SH。
估测液体量E=（LH+SH）*70
四、报告书写
[左/右]胸腔探查：患者坐位，于肩胛线/腋后/腋中线，第[X]肋间水平到第[X]肋间水平可探及液性暗区，最深位于肩胛下角线第肋间，前后径最大约[X]cm，[内透声可/内透声差]，可见细小光点漂浮/细长光带分隔，宽度随呼吸和体位稍有变化，无回声内可见漂浮的压缩肺组织。穿刺点见体表定位标志。/上下径较窄/内可见肺叶漂浮，不宜定位。
五、总结
1、大家首先要统一共识，统一测量标准，不要固执己见，从科室集体出发。
2、多次检查的胸水患者，应多看以前结果对比。明显有不同时，最好把本次情况具体描述清楚，比如你的观点，与上次不同的原因。
3、与临床沟通很是重要，临床医生很多人并不太懂超声，需要超声医生描述的非常细致才能看理解。
4、由于肺部情况多变，声像图多样复杂。不可能所有图像均与典型病例类似。因此需要灵活掌握。尤其是报告应充分从临床角度出发。该描述清楚的就描述清楚。
5、如虽然积液深度较深，但范围小。可直接在报告上描述“因积液上下范围小，不宜定位”或“因肺组织活动度大，不宜定位”等，如有必要可加测上下径。
6、如有压缩肺组织漂浮，尽量找能避开肺组织处。如无法避开，可分别测量肺组织前方多深，后方多深，能否定位穿刺。不必纠结是否要包括肺组织。
引文：
1、有关胸水定量的方法（X线、CT及超声）
2、胸腔积液的定位以及测量方法
3、胸腔积液超声定位方法
4、胸水定位巧记
5、胸腔积液液体量的估计
6、视频：超声引导下胸腔积液的置管引流
7、师旭敏,张明霞.胸腔积液超声测值与积液量的相关性分析[J].世界最新医学信息文摘,,18(21):,.
转载请注明：http://www.cbpxw.com/yfff/10706.html
