有很多患者问我，“体检发现前纵膈占位性病变，没有什么症状，需要手术治疗么？”
我的建议是：“能用胸腔镜微创切除的病变，首先选择手术切除，只有切除病灶才能得到病理结果，才能知道病变的性质，对下一步治疗才有指导意义。”
“如果不手术，定期观察可以么？”
我的回答是：“也可以，但是这样患者会冒病变发展和恶变的风险；最好听取专科医生的建议，因为病变的大小、部位及生长特点和伴随症状，只有专科医生最清楚，可以提出科学合理并有预见性的治疗建议。”
下面我们谈谈胸腺瘤，胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，其发生率占纵隔肿瘤的20%～26%，仅次于纵隔畸胎瘤，占第二位。起源于胸腺上皮，但仅4%的胸腺瘤由真正的上皮细胞构成，多数胸腺瘤是上皮及淋巴细胞的多种成分混合而成。可能与病毒感染有关。
鉴别诊断：1、纵隔淋巴瘤和囊性胸腺瘤：依靠CT或MRI往往难以鉴别，常需借助镓放射性核素扫描，因为镓会被淋巴瘤组织摄取，很少被纤维组织、坏死组织或成人的胸腺摄取，但小儿胸腺的摄取量相对会多些；2、胸腺淋巴样（滤泡样）增生：约2/3的重症肌无力患者其胸腺皮质有多发的界限清晰的淋巴滤泡增生。在重症肌无力发病期间，不同时期的影像学可能会有不同的结果；3、胸腺增生与胸腺淋巴样增生不同，后者往往合并重症肌无力，前者仅指胸腺的体积增大，而胸腺大体和组织结构基本正常。
最近我们就遇到这么一例患者，78岁老年女性，主诉全身无力进行性加重，平地走路米就不得不休息，四肢肌力较前明显减弱，出现典型的“活动后加重，休息后减轻”表现，因为既往有“帕金森”就诊我院神经内科，胸部CT提示：前纵膈占位，考虑胸腺瘤可能。
胸外科车强副主任见过病人详细查体询问病史及检查资料后，告知患者及家属：1.患者有肌无力症状，不像眼肌型，四肢肌力减退为5－级，偶伴有呼吸费力，考虑为早期全身型肌无力。2.因为患者合并有“帕金森病”对重症肌无力的诊断会造成干扰，比如：肌电图和新斯的明试验的准确性都会受到影响。3.手术切除胸腺瘤也未必会改善患者的肌无力症状，还可能导致肌无力加重，影响呼吸功能恢复，患者手术是存在风险的。4.如果不早期手术，待肌无力症状加重，导致呼吸肌受侵，手术风险大大增加，不能脱机拔管的风险会增加很多。家属和患者经过商量后决定转入胸外科尽早行手术治疗。
胸外科术前讨论
王律副主任发言：患者前纵膈占位明确，伴有肌无力症状，手术指征明确，手术风险告知患者及家属，不排除中转开胸和肌无力加重，术后呼吸机难以撤机发生肺炎和呼吸衰竭等并发症。
刘小刚住院总发言：手术方式目前多采用胸腔镜下三孔式打开双侧胸膜彻底切除前纵膈胸腺及脂肪组织，术中避免损伤两侧膈神经、胸廓内动脉，胸腺动静脉要结扎确切，避免术后出血及胸腔积液。
车强副主任发言：患者合并有“帕金森病”、2型糖尿病、冠心病并且目前还口服阿司匹林肠溶片预防心脑血管疾病，手术风险高，肌无力手术效果不确切，手术方式建议采取“单孔胸腔镜胸腺瘤切除术”，这样好处有：1.可以减少创面，避免术后渗血；2.保证双侧胸膜腔完整，避免胸腔积液，减少对呼吸功能的负面影响；3.手术创伤小，减少感染和有利于术后康复锻炼；4.术中探查仔细，避免遗留胸腺组织，造成肌无力症状改善不佳；5.术后备溴吡斯的明片、备免疫球蛋白，酌情缓解肌无力症状。
孙典医生发言：患者术后要注意血糖控制，预防伤口感染；患者既往有冠心病，要注意心功能保护，预防急性心绞痛发生；术后应积极给予雾化和化痰，预防肺部感染。
手术历时7小时30分，完整切除纵膈囊性包块，剖开可见混合性暗红色液体流出，探查心包前及两侧胸膜内脂肪层，未见异常病变组织，术中出血共计ml，未输血，复查胸片未见胸膜腔积液及肺炎，术后9小时拔出气管插管，术后第4天拔出引流管，第5天下地活动，走米无特殊不适，术后病理：胸腺瘤。随着下地康复锻炼，患者肌力较前明显改善，腿抬得高了，走路有劲了，早上起来手没有那么僵了，翻身没有那么困难了，被子感觉没那么沉了。家属找到车强副主任惊讶感叹：“手术真的这么神奇！明显感觉老太太有劲了，真没想到恢复的这么快、这么好！”车强副主任回答道：“其实我的感觉和你们一样，也没有想到手术效果如此明显，只能说这刀开对了、开值了！”
最后告诫那些体检发现纵膈部位有病变的患者，要重视，完善相关检查和查体后听取胸外科医生的意见，给予科学、合理的治疗建议。既不能盲目的观察，也不能轻易开刀！有疑惑、有不解，医院胸外科就诊，这里有专业的团队和医生，本着“千方百计对患者好”的宗旨，认真、负责的治疗每一位患者，争取让每一位患者都获得满意的治疗效果！
车强，医院胸外科副主任，第四军医大学硕士。原医院胸外科主治医师，医院心胸血管外科主治医师，具有丰富的临床经验。
专业擅长：
胸腔外科：独立完成食管癌（三野清扫及Ivor-Lewis）、肺癌及纵膈肿瘤切除术，胸腔镜下肺癌、食管癌及纵膈肿切除手术、胸廓畸形矫正术、刀刺伤胸腹外伤。
心脏外科:独立完成婴幼儿房室缺修补术及动脉导管结扎手术，成人瓣膜、冠脉搭桥及主动脉夹层手术，独立完成房室缺封堵术、胸腔镜心脏手术。
王律，医院胸外科副主任，副主任医师。
医院胸外科硕士，第二军医大学心胸外科博士。擅长胸外科微创手术及胸部肿瘤的综合治疗，精通单孔胸腔镜肺癌根治术、肺部结节的外科治疗，包括肺段切除术。发表SCI论文四篇。
科室
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