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前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
00-07-病例讨论
一、简要病史
患者黄某某，男，67岁。“尿频尿急尿痛伴发热10天”入院。患者10天前无诱因下出现尿频尿急尿痛，小便呈透明黄色，同时伴发热，最高至39度，医院就诊，予“左氧氟沙星”治疗3天，症状未见好转，医院就诊，查肝功能，谷丙转氨酶55.U/L，谷草转氨酶4.6U/L，尿微量白蛋白78.03mg/L；尿常规，透明，微浑，尿胆原+，胆红素+，尿潜血+，尿蛋白3+；血常规：WBC8.05X10^9/L，血小板65X10^9/L，肾功能，肌酐93.μmol/L，尿素/肌酐61.16，β微球蛋白4.88mg/L，患者为进一步诊治至我院，门诊以急性尿路感染收住入院，体格检查，轻度黄染，无瘀点淤斑，浅表淋巴结未及，肝未及，脾肋下可及。
二、细胞形态学
老师们的讨论
常晓鹏-医院：
今日病例：患者男，67岁。尿频尿急尿痛伴发热10天，体温最高至39度，予“左氧氟沙星”治疗3天，症状未见好转。肝肾功能异常，尿蛋白升高，黄疸，脾大。白细胞胞数量正常，血小板减低。外周血涂片检查可见异常淋巴细胞，胞体圆形，核染色质细致，胞浆深染。骨髄涂片检查可见异常细胞，胞体不规则，较大，核染色质较粗，核仁大而明显，胞浆色蓝深染，有空泡。吞噬细胞易见，有噬血现象。
结合病史及细胞形态综合考虑淋巴瘤骨髓侵犯伴噬血，建议结合免疫分型、染色体及分子生物学检查。
欧阳竹林-医院：
今天的病例老年患者“尿频尿急尿痛伴发热10天”入院。同时伴发热，最高至39度，抗感染治疗无效，查肝功能轻度损害，尿常规，透明，微浑。尿胆原+，胆红素+，尿潜血+，尿蛋白3+，WBC8.05X10^9/L，血小板65X10^9/L，肾功能，肌酐93.μmol/L，尿素/肌酐61.16，β微球蛋白4.88mg/L，表现出肾脏功能损害！体格检查，轻度黄染，无瘀点淤斑，浅表淋巴结未及，肝未及，脾大。从细胞形态观察，可见异常细胞，表现出形态不规则，可见长长的拖尾，伪足伸出，胞核染色质粗糙致密！深染！可见双核！胞桨灰蓝色或深蓝色，可见大量细小空泡，核上可见！怀疑淋巴瘤细胞。还可见噬血细胞，结合病情发展迅速，表现凶险，怀疑淋巴瘤伴噬血综合症！结合细胞化学POX、PAS，完善免疫分型，染色体及分子生物学检查！
陈玉立-江医院：
患者老年男性，“尿频尿急尿痛伴发热10天”入院，热峰39℃，抗感染治疗无效。肝功稍有增高，尿微量蛋白增高，尿蛋白、尿胆红素、尿潜血、尿胆原均阳性。血小板减低，肾功能正常。体格检查：轻度黄染，脾肿大。外周血及骨髓可见异常细胞，胞体较大，胞浆丰富，有拖尾，有空泡，胞浆中有颗粒。核染色质细腻，可见核仁。骨髓可见组织细胞及吞噬组织细胞（吞噬粒细胞及晚红），考虑淋巴瘤浸润伴噬血。建议相关生化检查，病毒相关检查，免疫分型，染色体检查及分子生物学检查。
李文华-医院：
今日病例：老年患者，体格检查轻度黄染，尿胆原+，胆红素+，考虑黄胆为肝胆疾病或溶血导致，AST、ALT增高，提示肝细胞黄胆？尿潜血+，尿蛋白3+，微球蛋白增高、尿频尿急尿痛，不知尿白细胞、红细胞如何？是否为肾盂肾炎？血常规白细胞正常，血小板减低，不知是否贫血？外周血见异常淋巴细胞，胞体大，胞浆深蓝色，裙边样，染色质略细，核仁可见。骨髓可见染深蓝色、胞浆拖尾有空泡的异常淋巴细胞，核染色质较粗，核仁隐显不一，可见双核。结合患者病史脾大，考虑NK/T淋巴瘤细胞骨髓浸润。同时可见吞噬中性粒细胞、血小板和有核红的噬血细胞。
综上所述，形态学考虑：淋巴瘤继发HPS可能，建议结合生化、病毒、骨髓活检、免疫分型及分子生物学结果综合诊断。
陈恩伟-南京医院（江苏南京）：
今日病例：老年男性，尿频尿急尿痛伴发热10天，热峰39度，抗感染治疗欠佳。肝功能异常，有肝损。尿微量白蛋白增高，尿常规异常，肾功异常，有肾损。轻度黄染，脾肋下可及。从病史看患者有发热、肝损、肾损、黄疸，脾大。血常规白细胞正常，血小板减少，未提及血红蛋白结果，一系减少。外周血可见异常淋巴细胞。骨髓可见一类异常细胞，胞体不规则异形性较大，可见拖尾。核染色质粗糙，核仁可见。可见噬血细胞，吞噬粒细胞，有核红及血小板。
综上考虑淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，完善生化，铁蛋白等检查。建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是，（一）细胞形态学诊断：1.淋巴瘤骨髓浸润伴噬血
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查（二）免疫分型
未做（三）骨髓病理报告，
B细胞淋巴瘤骨髓浸润（四）细胞遗传学(常规染色体检查)报告，
正常核型。
今天的病例讨论并不难，难的是，异常细胞比例如何？我没提供。因噬血细胞多见，报告噬血细胞综合征应该没问题。还是那句话，噬血细胞综合征背后的秘密是？呢必须帮临床去寻找，不要只报告噬血细胞综合征就完事了！细胞形态学之家参与的老师和同学均给出了明确诊断和分析。
我简要说明以下几个问题。对于一个发热待查，尤其是发热时间大于一周，尤其反复发热患者在阅读外周血和骨髓涂片前要熟知的内容，也就是说要做的功课。一、熟知临床和其他实验室检查结果及内容1.仔细研读外周血常规。比如三系是增高？是正常？还是减低？机器分类如何？红细胞参数如何？.体格检查结果如何？比如有无肝脾淋巴结肿大？人工触及的浅表淋巴结可以作参考，深部淋巴结结和肝脾是否肿大应以B超和CT为准。3.生化检查结果如何？比如肝酶如何？TG如何？总胆红素如何？是直接胆红素增高？还是间接胆红素增高？LDH如何？肾功能如何？Na离子如何？SF如何？3.风湿免疫指标如何？即能否排除风湿免疫性疾病。4.肿瘤指标如何？即能否排除肿瘤？以上内容必须主动了解并掌握。这些内容对于诊断与鉴别诊断非常重要。二、细胞形态学观察注意内容1.外周白细胞总数如何？血细胞形态如何？有无异型淋巴细胞？异形淋巴？异常细胞？原幼细胞？同时注意成熟红细胞和有无血液寄生虫等？.骨髓细胞形态分析。增生度如何？特别要重视低倍镜观察，比如涂片的边缘与尾部，有无异形细胞？有无噬血细胞？有无肿瘤细胞？有无其他有诊断价值的细胞及特征。比如噬血细胞、肿瘤细胞和淋巴瘤细胞低倍镜观察非常重要。三、报告方式，
如见到肿瘤细胞？那没问题，直接诊断肿瘤骨髓转移。如是异常细胞，这要看你对异常细胞的把控能力，你认为的异常细胞不一定是异常细胞，你认为的正常细胞不一定是正常细胞就麻烦了，提高细胞形态的辨识能力是中重中之重，异常细胞比例如何？比例低，3%，加以描述，并建议复查和骨髓活检。≥3%如果临床和其他实验室检查均支持，可以报告淋巴瘤骨髓浸润，有噬血可以报伴噬血。如果仅有噬血细胞，临床表现和实验室检查符合噬血细胞综合征，可以报告噬血细胞综合征。并建议结合临床。如果临床表现和其他实验室检查未做过不支持，就描述，不要下结论。吞噬细胞吞噬的是什么？比如吞噬成熟红细胞，吞噬的是血小板等你必须描述清楚。
各类检查报告：
01-03-5病例讨论
一、简要病史
患者高某某，男，3岁，以“反复发热1周，皮肤巩膜黄染3天”入院。患者1周前无明显诱因下出现发热，热峰39.8℃，多为夜间发热，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，医院就诊查血常规：白细胞3.3*10^9/L，血小板75*10^9/L。3天前患者出现皮肤巩膜黄染，小便发黄，医院就诊，查CT示：纵膈内及双侧腋窝多发小淋巴结；脾大；双侧腹股沟区多发淋巴结。后转至我院，肝功能：ALT50.1U/L，AST56.0U/L，TBIL.5μmol/L，DBIL85.7μmol/L，ALPU/L，γ-GTU/L，白蛋白30.3g/L，各类病原体DNA测定():EB病毒DNA1.93E+5拷贝/mL，查体:神清，精神可，贫血貌，皮肤及巩膜明显黄染，双侧肘窝可见瘀斑，双侧颈部、腋下、腹股沟未触及肿大淋巴结，肝脾未触及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
罗文进-医院：
今日病例：患者青年男性，一周前无明显诱因出现发热，热程＞1周，热峰为39.8℃，医院血常规示白细胞及血小板两系减低，血红蛋白数值未知。后于3天前出现黄染，结合病史提示出现肝损可能。CT示多发淋巴结肿大及脾大。综上该病人病程短，临床表现急，病情凶险，考虑噬血细胞综合征符合5条，高度怀疑该方向。我院实验室检查：正细胞正色素贫血及血小板极度减低，白细胞正常范围。生化示胆红素增高，以直胆为主，结合患者肝酶多个指标明显增高，考虑为肝细胞性黄疸。铁蛋白结果未知，推测明显增高。EB病毒DNA拷贝阳性，综上实验室检查也指向HLH方向。到底是单纯的EB病毒引起的，还是有其背后的原因，需看细胞形态。外周血及骨髓涂片：可见一类异常细胞，该类细胞胞体偏大，异形性明显，有拖尾，胞质量丰富，呈蓝色，拖尾处可见紫红色颗粒聚集成堆，胞核圆形或不规则形，核染色质粗糙厚实，核仁偶见。考虑为NK/T细胞淋巴瘤形态。另易见组织细胞及明显的吞噬组织细胞，胞内可见吞噬成熟红，血小板及分叶核粒细胞，符合HLH推断。综上结合该病人临床表现，诊断考虑为侵袭性NK/T细胞淋巴瘤骨髓浸润伴噬血。建议结合临床及免疫分型染色体分子生物学检查。
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，3岁。主诉反复发热1周，皮肤巩膜黄染3天。血常规：白细胞4.3×10^9/L，血红蛋白80g/L，血小板3×10^9/L。体格检查神清，精神可，贫血貌，皮肤及巩膜明显黄染，双侧肘窝可见瘀斑，双侧颈部、腋下、腹股沟未触及肿大淋巴结，肝脾未触及。周血及骨髓图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，易见拖尾，核染色质浓集，有厚度感，核仁隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝色，浆中易见少量大小不等嗜天青颗粒，骨髓图片可见吞噬大量血小板及红细胞、粒细胞的噬血网状组织细胞，骨髓粒系各阶段细胞可见，部分粒细胞胞浆颗粒增粗，偶见空泡及内外浆现象，嗜酸细胞可见，红系中、晚幼红细胞均见，可见胞体较大及碳核幼红细胞，血小板散在可见，细胞形态结合患者临床发热，肝功能受损，多发淋巴结肿大及脾大(CT示)，LDH、HBDH增高，贫血、血小板降低考虑淋巴瘤(NK/T?)周血、骨髓浸润伴噬血方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例，青年男性，高热伴皮肤粘膜黄染一周，血常规提示贫血和血小板减少，提示溶血性贫血可能，EB病毒感染，高甘油三酯血症，肝功能损害，全身多发淋巴结肿大，脾脏肿大。总得来看患者起病急促，症状较重，EB病毒感染+青年，又有高热，淋巴结肿大等症状，首先考虑传单，那么看看淋巴细胞形态，有一定比例的异常淋巴细胞，但看形态不似典型的三类淋，拖尾伪足明显，形态也比较均一化，反而倾向于淋巴瘤细胞。同时，可见吞噬组织细胞，吞噬成熟红、血小板、中性粒，也从另一面提示恶性疾病可能而非感染。再结合患者高甘油三酯血症，肝损，贫血等症状，首先可以确诊噬血细胞综合征，那么再来斟酌是继发于淋巴瘤还是传单？EB病毒的长期感染已证实与淋巴瘤的发病具有相关性，外加细胞形态比较恶，所以此病患应该更倾向于淋巴瘤浸润伴噬血细胞综合征，结合活检、免疫分型等。
陈锐-医院：
今日病例：1、临床病史：青年男性，因反复发热伴皮肤巩膜黄染入院。患者一周前即出现发热，无感染性症状。此种发热不像感染性疾病引起的发热，需要警惕肿瘤性发热。CT示：纵隔及腋窝淋巴结肿大，脾大。体格检查，神清，贫血貌，皮肤及巩膜黄染（与溶血性贫血有关），腋窝可见瘀斑（与血小板减少或凝血功能障碍有关）。故仅仅分析病史，进展迅速，高度怀疑血液系统恶性肿瘤。、辅助检查：白细胞计数正常，单核细胞比例增高，贫血，血小板减少。生化结果示：黄疸，肝损，甘油三酯升高，乳酸脱氢酶及HBDH升高。EBV阳性。此结果提示需要密切
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