本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(04):--
作者：苏运辉，叶大庆
摘要目的
探究主动脉夹层患者死亡的相关危险因素，根据其因素作出针对性护理对策。
方法
采用回顾性研究分析年1月至年1医院和广东医院例主动脉夹层患者完整病例，运用单因素分析以及Logistic多因素回归分析得出死亡影响因素并制定针对性护理对策，应用于年1月至年5医院和广东医院主动脉夹层患者，最终患者为67例。
结果
例患者的总体病死率为24%。多因素Logistic回归分析提示神经系统症状、心包填塞、手术治疗有统计学意义（P＜0.05）。针对性护理对策应用后，67例主动脉夹层患者病死率为11.9%，与回顾性研究分析的总体病死率相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论
患者神经系统症状和心包填塞的并发症为主动脉夹层死亡的危险因素，而其接受手术治疗则为主动脉夹层的保护因素，其针对性护理对策能提高护理质量，降低其病死率，具有积极的临床意义。
微主动脉夹层（aorticdissection，AD）是指主动脉内膜局部撕裂，受到血液压力性的冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列临床症状。主动脉是身体的主干血管，血流量巨大，如果出现夹层而不进行恰当和及时的治疗，病死率会极高[1]。据报道，对于没有接受治疗的平稳期stangdordB型患者，病死率可高达50%[2]。AD是主动脉疾病之一，虽然罕见，但却是致命性疾病[3]。作为一种凶险性疾病，在美国每年约有~万人群受此影响[4]，当然这是国外的数据，并不一定适合我国的实际情况。与西方国家相比，中国AD的检出率和并发率逐年上升[5]，但整体的治疗水平仍然不高，漏诊率、住院和手术前病死率依然较高，整体治疗和临床研究水平有待提高[6]。而且AD致命性强，病因也未完全明确，以致相应护理措施亦很难制定，开展和落实。因此，能够在患者诊断明确为AD的基础上，有效预测其死亡相关因素，并制定出相应护理对策，对提高护理质量和降低AD患者病死率显得尤为必要。本医院和广东医院例AD患者病历资料进行回顾性分析，探讨此疾病死亡的相关因素，并据其作出针对性的护理对策并应用于年1月至年5医院和广东医院AD患者中，并追踪观察其生存状况。旨在验证本研究针对性护理对策的可靠性，从而推广到临床护理领域。
1资料和方法
1.1一般资料
收集年1月至年1医院和广东医院已确诊为AD的例患者的完整病历资料进行分析。AD患者年龄（73.20±12.54）岁，男女比例为3：1。根据患者最后结局，分成存活组（n=，其中男例，女77例）和死亡组（n=，其中男84例，女20例）。根据AD患者临床症状分为有神经系统症状例（58.1%），胸腔积液例（39.9%），胸痛例（46.2%），主动脉反流例（57.5%），心源性休克例（45.3%），心包填塞例（69.8%），急性肾功能衰竭95例（21.8%），马凡综合征例（62.5%），有局部肢体缺血例（48.3%）。按standford分为的A型例（47%）和B型例（53%）以及接受手术治疗82例（18.9%）。
1.2临床病史及指标根据
AD患者既往史状况，分为有原发性高血压（高血压）史例（90.3%）和无高血压史42例（9.7%）。有糖尿病史93例（21.5%）和无糖尿病史例（78.5%）。收集AD患者的临床指标，包括入院时收缩压（.81±36.58）mmHg（1mmHg=0.kPa）和舒张压（86.29±20.22）mmHg，三酰甘油（1.78±1.10）mmol/L和总胆固醇（4.66±1.66）mmol/L。
1.3针对性护理对策组临床资料
收集年1月至年5医院和广东医院应用了针对性护理对策AD患者的完整病历，最终共67例。AD患者年龄（69.12±10.02）岁，男女之比为5:2。根据患者最后结局，分成存活组59例，死亡组8例。
1.4统计学分析
本回顾性研究纳入分析的影响因素有19个，根据至少样本量≈研究因素数量×10倍，所以本研究至少需要AD病例数例。考虑影响因素之间存在交互作用，因此样本量应尽可能大，故把样本病例增至例，以尽可能确保统计分析结果的可靠性。对临床病例资料进行数据分析前，经检验，无缺失值情况下，对其中计量资料采用（均数±标准差)来表示，组间比较服从正态分布定量资料采用t检验，不服从正态分布的则用t’检验。计数资料中，无序的分类资料采用卡方检验，有序分类资料则采用Kruskal-Wallis秩和检验，以上为单因素分析。单因素分析筛选出可能相关的因素中，定义P＜0.1的因素差异有统计学意义，其目的是为了避免淘汰假阴性变量，从而允许其纳入Logistic回归方程中，并进行多因素的Logistic回归分析，计算出P值，OR值，95%置信区间等，得出的P值＜0.05认为差异具有统计学意义。当β＜0、OR＜1为保护因素；β＞0、OR＞1则为危险因素，从而得出AD死亡相关的因素；而针对性护理对策组与回顾性分析组间的病死率比较则采取卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以上所有统计分析均采用SPSS20.0实现。
2结果
2.1存活组和死亡组临床指标比较
存活组和死亡组性别，年龄和高血压史患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.1)；两组血压，三酰甘油，总胆固醇、糖尿病史、神经系统症状、胸腔积液、胸痛、主动脉反流、心源性休克、心包填塞、急性肾功能衰竭、马凡综合征、局部肢体出血、Standord分型和手术治疗比较，差异有统计学意义（P＜0.1)，详见表1和表2。
2.2多因素Logistic回归分析结果
将单因素分析结果中筛选出的16个有统计学意义的变量（收缩压、舒张压、三酰甘油、总胆固醇、糖尿病史、神经系统症状、胸腔积液、胸痛、主动脉返流、心源性休克、心包填塞、急性肾功能衰竭、马凡综合征、局部肢体出血、standord分型和手术治疗）进行Logistic回归分析。发现手术治疗为AD死亡的保护因素（β＜0，OR＜1），心包填塞和神经系统症状为AD死亡的危险因素（β＞0，OR＞1），见表3。
3针对性护理对策及评价
本研究筛选出神经系统症状和心包填塞为AD死亡的危险因素，手术治疗则为其保护因素，据此，在常规护理基础上，作出如下针对性护理对策。
3.1神经系统症状护理
（1）密切留意神经系统是否受影响，被诊断为AD且同时伴有神经系统症状或意识障碍，密切观察患者的意识状态，烦躁不安者突然转为安静，则提示病情变化，应用格拉斯哥量表进行评分，评分为13、14分为轻度昏迷，表明有神经系统障碍倾向；9到12分为中度昏迷，此时应及时报告医生处理。同时，护士应注意患者安全，利用约束带、加床栏等措施防止患者坠床危险。
（2）瞳孔变化是神经系统并发症的重要体征，为避免主观判断误差，可双人查看AD患者瞳孔的变化，辨别其瞳孔大小及对光反射情况并记录，必要时连续观察，并前后对比以及跟临床标准值作比较，从而作为病情变化的依据，若有异常，及时报告医生处理。
（3）对患者进行简单指令性动作，意识清晰者能自主动作；若不能，应及时评估AD患者肢体感觉、肌力和肌张力，作好观察记录，如有异常随时向医生汇报。
3.2心包填塞护理
血压升高到一定程度容易致使主动脉夹层剥离，当夹层剥离进入心包，极易引起心包填塞，从而导致猝死。根据相关指南[7]，主动脉夹层患者血压应当控制在/90mmHg以下。被诊断为AD的患者，应迅速降低血压和左心室收缩力及心率，理论上应将其心率降至60~次/min；同时，应注意观察患者血压的情况，且复测血压时，应同时测量其四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压作为临床用药的标准。发病48h内每隔15min复测血压1次，待血压稳定后根据医嘱可酌情延长测量间隔时间。
3.3围术期护理
有相关报道，术前肾功能不全将严重影响AD患者的预后[8]。因此，除了常规术前准备，对累及肾动脉者要严密观察尿液的颜色、性状及量，遵医嘱定时检查尿常规及尿量。尿量反映患者机体循环容量、肾动脉缺血、肾功能损伤等，若发现患者尿量每小时17mL，应结合患者中心静脉压（CVP），检查肾功能，注意排除急性肾功能衰竭。若容量不足，遵医嘱补充适量液体，以及应当根据患者病程定时监测患者出入液量，并做好记录，以便随时查阅，分析及对症处理。
3.4针对性护理对策结果
针对性护理对策组67例主动脉夹层患者病死率为11.9%，年龄为（69.12±10.02)岁，男女之比为5:2，与回顾性研究分析的总体病死率比较，差异具有统计学意义（11.9%vs.24.0%，χ2=4.，P=0.）
4讨论
虽然AD有非常高的致命性，但是其病因学尚未十分明确，许多疾病都与其有紧密联系，而与其普遍联系的是高血压、动脉粥样硬化、心脏手术、马凡综合征等[9]。然而，致命性因素却尚未明确。而有关研究表明，AD的症状开始出现，患者在第一个48h内具有非常高的病死率，而诊断延迟一天，病死率却高达39%[10]。国外Howard等[11]研究指出，男性主AD患者比女性患病率高，然而女性患者病死率更高。本研究中，男女AD患者比例为3：1，但病死率的比较中却显示男性（84例，19.3%）病死率比女性（20例，4.6%)更高，与国外研究不一致，考虑到国内、外人种不同的特点或者本研究纳入的样本量不足有关系，此处有待进一步探讨和研究。但近期国外研究中发现80%AD死亡患者为65岁以上[12]，本研究中65岁死亡74例，占71.2%，与国外研究相近。
本研究对AD患者的死亡患者与无死亡患者的临床病史及指标和临床症状进行单因素分析和多因素的Logistic回归分析得出，神经系统症状、心包填塞和手术治疗是AD死亡的独立相关因素（P＜0.05），其中神经系统症状和心包填塞为AD死亡的危险因素，手术治疗则为其保护因素。神经系统症状和手术治疗这两因素跟Santini等[13]与Tsai等[14]研究结果相一致，同时，Bachet[15]等研究也表明，接受手术治疗的AD患者存活率从原本的9%~36%提高到50%~80%；而当AD剥离时，夹层剥离会进入心包，引起心包填塞，容易导致猝死[16]，与本研究的心包填塞为AD死亡危险因素之一相一致。
针对性护理对策分析AD起病急、进展快、危险性大和病死率高，有效的护理干预是提高AD生存质量的重要环节[17]。本研究通过对例AD患者临床病例资料进行Logistic分析，筛选出患者院内死亡的影响因素。传统的单纯围绕疾病实施常规护理，机械地完成任务，并不能满足所有患者的需求，特别对于病死率高的危险性疾病，尤应注意。因此，根据本研究得出的死亡影响因素，作出针对性护理对策，将其应用于67例AD患者中，经过统计学分析，得出其病死率与回顾性分析组相比较明显降低，差异有统计学意义（P0.05）。说明针对性护理对策能降低了AD患者的临床病死率，改善其生存质量，且证实了本研究所得出的AD死亡相关因素的可靠性与准确性，最终验证了所制定的针对性护理对策具有积极临床意义，能有效提高护理质量，从而提高AD患者的生存质量，减少并发症和病死率的发生，值得临床护理上的推广应用。但由于时间和资源的局限性，所收集的应用针对性护理对策的AD患者有限，为更好评价其效果，仍需进一步大样本量的探究及评价。
本研究对AD的死亡相关因素进行分析研究，并提出针对性护理对策。但是由于空间和样本的局限性，还未能够系统全面分析出AD的独立死亡危险因素，以致针对性护理干预措施也很难系统全面、完善的制定与落实。因此，日后仍需要大样本和多中心探究与分析来说明问题，从而有助于该病的诊断，治疗，护理以及最重要的是降低AD的死亡风险。
参考文献（略）
转载请注明：http://www.cbpxw.com/yfff/3410.html
