作者：张向阳博士博士后副主任医师
单位：医院急诊科
来源：医学界急诊与重症频道
纳差乏力、发热、双下肺湿罗音
男性，72岁，纳差、消瘦乏力2周，2周内体重下降5kg，偶有干咳。既往糖尿病12年，服用拜糖平、糖适平，血糖控制状况不明；高血压1年，颈动脉斑块。长期吸烟，戒烟5年，其他无特殊。
急诊查体，体温38.7℃，SpaO%（未吸氧），体态偏瘦，精神弱，浅表淋巴结未及，双下肺湿罗音，余无特殊。
辅助检查：血常规：WBC8.65×/L，HGB96g/L，PLT×/L，NEUT#7.59×/L，NEUT%87.80%；肝肾功能：ALB：28.5g/L，BUN11.68mmol/L，Cre.44μmol/L，GLU16.32mmol/L，Na.9mmol/L；CRP：mg/L，PCT0.16ng/ml(＜0.5，我院正常范围，下同）；血气（未吸氧）：pH7.，PaCO.2mmHg，PaO.8mmHg，HCO3-25.2mmol/L，Lac1.2mmol/L。
胸片示双肺间质改变，有感染可能；右中下肺阴影，右肺门增大，左下肺斑片影。胸部CT右肺中叶不规则结节，22×22×27mm，双肺散在多发性结节，纵膈多发淋巴结肿大。
CAP？肺结核？周围型肺癌？转移癌？
急诊初步诊断为社区获得性肺炎（CAP），予以厄他培南抗感染。
并做如下检查：双前臂PPD试验（分别1U、5U）均为阴性，血液真菌D葡聚糖阴性，ADA31.6U，结核杆菌抗体试验阴性，肿瘤标记物CEA7.55（5），神经元特异性烯醇化酶（NSE）16.76（16.3），非小细胞肺癌抗原（CYFRA21-1）6.86（3.3），糖类抗原CA19-931.7（37），5次痰检仅有一次为流感嗜血杆菌，余均为正常菌群。纤支镜发现支气管粘膜充血肿胀，可见大量脓性痰，吸引并灌洗后，未发现新生物，吸痰送检为正常菌群，未见真菌生长，灌洗液病理见较多纤毛柱状上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞。
事实却是…
按照CAP治疗16天后，患者体温、CRP均逐渐恢复正常，食欲渐好，自行签字离院，不等候CT引导下肺穿刺的结果。3天后，病理科回报，肺穿刺病理可见干酪样坏死肉芽肿形成，抗酸染色阳性，符合结核感染。紧急联系细菌室，补查支气管灌洗液抗酸染色阳性，患者补查结核T-spot试验阳性。
医院，此时患者右侧少量胸腔积液，胸水常规呈渗出性，抗酸染色阴性，病理未见肿瘤细胞，胸部CT示双肺感染病变可能，右下叶实变伴空洞，纵膈肺门淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。痰检实时荧光定量PCR法阳性，抗酸染色阳性，PAS染色阴性，再次阅片（我院肺穿刺病理片），病理诊断同我院。
临床上，部分肺结核（TB）与CAP的鉴别存在困难，有误诊、漏诊可能。本例患者在急诊就诊时体温38.7℃，中性粒细胞比例和CRP都明显升高，一般抗生素疗效明确，纤支镜下所见完全符合一般细菌致病所见，虽然医生警惕性很高，在就诊初期就进行PPD试验，并且血ADA（此时没有胸水）和血结核抗体试验结果均为阴性。在肺穿刺病理报告后，又进行相关检查，才发现了几种TB阳性的证据。
CAP与TB通过临床与影像学鉴别不靠谱
在PUBMED上检索TB和CAP的鉴别诊断，发现以临床表现和影像学表现为依据，高达35%的TB会误诊为CAP。
若诊断为CAP，但存在下列状况时，需警惕TB的可能：慢性病程，出现胸腔积液，经验性使用覆盖常见病原菌的抗生素效果不满意，喹诺酮治疗短暂有效但停用该类药物则病情恶化，既往患有TB或与TB病人密切接触，就诊时WBC正常，痰涂片革兰氏染色弱阳性或中性杆菌；或者患者的基础状态有糖尿病，肾衰，胃切除、免疫抑制状态、到过疫区等。
鉴别确是迷雾中寻求证据
研究认为，反映细菌感染的炎性指标CRP、PCT在TB者中明显低于CAP，但TB中若PCT高于正常，则常见于播散性TB，患者病情较重，60d内短期死亡率高。也有人试图从常规检查中寻找鉴别指标，如血常规中中性粒细胞和淋巴细胞的绝对值之比（NLR），在TB较低，以7为界，敏感性91.1%，特异性81.9%，阳性预测值85.7%，阴性预测值88.5%，ROC曲线下面积显著高于CRP。
仅以中毒症状进行鉴别，浸润性TB与CAP没有差别，干酪性TB者的中毒症状更为明显；湿罗音在CAP占54.9%，捻发音在CAP占11.8%，浸润性TB中高达60.4%的患者无啰音，78.2%的患者没有出现呼吸方式变化；胸片，CAP中下叶病变占62.8%，浸润性TB累及双侧的占43.8%，破坏性改变的占83.3%，沿气管播散的占66.7%，干酪样TB一般累及双侧，累及的肺叶数大于2。
从治疗效果看，CAP的退热时间中位数是3d，而TB（含混合细菌感染）是16d；胸部X线阴影消退时间，CAP一般需要4w，而TB患者90%的患者在6m内保持稳定，部分患者甚至临床症状好转而肺部阴影进展；诊断为CAP的患者中，4.9%的患者痰中找到结核菌；TB患者一般在入院前症状持续2w以上，盗汗，入院WBC不足12x/L，淋巴细胞少，出现肺上叶病变或者空洞浸润。
有人建议，结核菌素试验仅用于筛查，然荟萃分析其敏感性仅77%，且易受多种因素的影响。干扰素释放试验敏感性高于结核菌素试验，但不适于结核菌负荷较高的地区。
因此，对于TB易感者，如老年人、糖尿病患者、免疫状态发生改变者，诊断前要时刻想到TB的可能，不断送检痰找结核菌等相关检查。结合本例患者，以及高过1/3的误诊为CAP的比例，即使CAP治疗有效，也不能轻易否定TB或者TB混合细菌感染的可能。
参考文献：
RespiratoryMedicineCME,,4(3):-
EurRespirJ.Feb;37(2):-5
KoreanJInternMed.Dec;24(4):-42
AnnLabMed.Mar;33(2):-.
InternationalJournalofInfectiousDiseases(18)4-21
（文章邀医院举办的“医院急诊病例研讨会”的报告者、医院急诊科张向阳博士、博士后、副主任医师）
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