一、儿童难治性肺炎的定义：
接受常规治疗的时间在15天以上，并且治疗效果不显著，仍有发热，体温38℃，有咳嗽咳痰等症状，感染耐药菌，并存或并发心血管系统等其他系统疾病，肺炎迁延不愈，反复发作，治甚至有恶化倾向，治疗方案难定，治疗过程矛盾重重，有严重不良反应，严重影响生活质量，遗留功能损害或障碍，治疗过程中甚至危及生命的儿童支气管肺炎称之为难治性肺炎。
儿童难治性肺炎具有病情重、病程长、常规治疗效果差，治疗方案难定的特点，容易引发一系列肺外并发症，及并发症恶化的特点，从而导致神经系统、循环系统功能紊乱或破坏，细胞代谢紊乱、淋巴循环受阻等。是临床治疗的一大难题。
治疗有效的标准为：
体温正常，咳嗽减轻，咳痰减少，肺部啰音明显减少，肺CT或胸片病灶吸收；
治疗无效和完全治愈的标准分别为：
①治疗无效：
主要表现为治疗后患儿的体温38℃，不退、剧烈咳嗽或伴咳痰无好转，肺部啰音无减少，胸片复查胸腔积液未吸收。
②完全治愈：
主要表现为患儿经治疗后体温恢复正常、咳嗽症状减轻、胸片复查胸腔积液明显吸收、肺部哕音消失。
二、儿童难治性肺炎的可能原因：
①患儿年龄小者，家属常首选经验治疗，而拒绝有创检查，一定程度上延误最佳治疗。
②由于院外较长时间使用三代头孢等广谱抗生素，容易出现G-菌感染，造成了条件致病菌、耐药菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。
③盲目使用抗生素或经验性应用抗生素的抗菌谱过窄；长期使用抗生素导致菌群失调，甚至导致细菌耐药；
④小年龄者常合并基础疾病。
三、儿童难治性肺炎的易感因素：
1.年龄小，婴幼儿发病率高；
2.免疫力降低，或免疫缺陷；
3.合并其他系统疾病：例如先天性心血管疾病；消化系统疾病；呼吸道气管发育异常；贫血；
4.有创诊疗操作：中心静脉置管或机械通气等；
四、儿童难治性肺炎的分型：
1.无反应性肺炎：（3~7天）
经验治疗72小时候发热（T＞38℃）等症状无缓解，咳嗽咳痰等症状持续存在；
治疗10天以后无反应或治疗2周后影像吸收小于50%；
2.进展性肺炎：（24~48小时）
治疗24小时后症状恶化，或影像增加50%（ATS指南）；
治疗72小时后呼吸衰竭需要机械通气或感染性休克；
3.不吸收的肺炎；又称吸收延迟性肺炎（2~4周）
经过10天以上足够的抗菌药物治疗，2周肺部阴影吸收小于50%，4周（有人定义12周）不吸收；
经过10天足够的抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。
4.重症肺炎；
合并低氧血症或高碳酸血症；
或合并肺外脏器功能障碍的表现；
或并发休克；
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；
出现意识障碍；
少尿：尿量明显减少或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗。
五、儿童难治性肺炎的病原菌特点：
以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主；
其次是流血嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肺炎链球菌、真菌等。MDR（多重耐药菌）细菌多见。
由于院外较长时间使用三代头孢等广谱抗生素，容易出现G-菌感染，条件致病菌、耐药菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。
随着广谱抗生素的广泛使用，细菌谱也发生变化，且不同地区的菌种构成亦有差别。且易出现患儿抗药性、混合感染。
六、儿童难治性肺炎的症状/体征及实验室、影像学表现，纤支镜检查，病原学检查，难治的原因：
症状及体征：
难治性儿童肺炎的患儿在临床中普遍特点是发病快，病情发展多变，并且患儿的l临床症状多与体征的表现不一致。
可有发热、咳嗽、喘息，紫绀，气促，发热，体温38℃，有咳嗽咳痰等症状，肺部中细湿啰音和哮鸣音，或有呼吸衰竭表现等。
血常规检查：
WBC＞12×/L；
影像学表现:胸片或CT表现有渗出性病变，肺内炎性病变无明显吸收，肺实变或肺不张，胸腔积液等；
难治性肺炎患儿的临床表现及肺部CT或X线表现均为急性肺炎，包括发热，咳嗽，喘息，喘息，紫绀，肺部中细湿哕音和哮鸣音等，并发呼吸衰竭等，肺部CT或X线表现为肺不张，难治性肺炎可能有重症发展的倾向，提示临床医生应提高警惕。
支气管镜检查：
排除先天性肺发育不良及肺部包块等其他疾病；
痰病原学检查：
有致病菌生长或痰涂片（+）。
1.可能感染了强毒力的病原体：例如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；
2.可能感染耐药性的病原体：例如MRSA、ESBLs、VRE等；
3.可能感染了不同的种类的病原体，未被目前用药覆盖：例如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；
假性难治性肺炎的原因：
1.临床资料收集不全面，不完整，不准确
2.临床资料的分析不当
真性难治性肺炎的原因：
1.可能感染了强毒力的上述类型的病原体或不同种类的病原体；
2.可能存在肺大片实变或肺不张，ARDS，肺出血，或合并肺气肿、肺脓肿、伪膜性肠炎、脓毒症、胸膜炎、心内膜炎、肝/肾功能减退等并发症；
3.可能存在基础疾病：例如肿瘤，糖尿病；或免疫功能低下等；
4.可能存在诱因或易感因素：例如气道异物、误吸、营养不良、卧床制动、使用糖皮质激素或免疫抑制剂等；
5.有特殊的诊疗措施：例如气管切开、气管插管、机械通气、血液透析、手术；
6.可能合并生物背膜病（例如：呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜病、呼吸机相关肺炎等）
7.药物耐药：例如可能感染了多重耐药菌株。
难治性儿童肺炎的患儿在临床中普遍特点是发病快，病情发展多变，并且患儿的l临床症状多与体征的表现不一致。
七、儿童难治性肺炎的治疗方案的制定及抗生素方案选择：
1.治疗方案的制定的原则：
①根据严重程度和高危因素推断可能的致病菌，根据地区和局部微生物耐药情况，结合病人，评估和权衡药物的耐受性和毒性；
②在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级的就不用高级的，能单用一种抗生素就不用联合的，能短期使用的就不要长期使用；根据抗生素的特点来制定用药种类，给药时间和给药剂量。
③按治疗指南的处方规定给药，严格制定给药剂量及疗程，切忌用用停停，不规范用药非但不能有效地杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗带来困难，延长康复时间。
④不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素；
⑤因细菌感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常，主要症状消失了，要及时停用抗生素；
⑥病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素，如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素；
⑦住院CAP患者的经验性治疗方案应覆盖非典型病原体
⑧综合详细的病历资料评估病原体：
病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施；症状、体征、血常规等血液标本、影像学资料、病原体检查方法及结果。
⑨积极开展相应的病原检查和病因检查，以及相关免疫方面的检查：
2.治疗药物的选择；
详细询问病史，来推断可能感染的病原体，例如：
1.过去2周在旅馆或游船居住，夏天使用空调后出现发热——军团菌属感染可能；
2.咳嗽2周以上，伴喘息——结核杆菌感染，百日咳杆菌感染可能
3.院内感染所致的肺炎——需氧革兰氏阴性杆菌；
4.院外感染所致的肺炎，社区获得性肺炎——肺炎链球菌，流感嗜血杆菌；
5.合并胸腔积液的肺炎或重症肺炎——金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体；
6.支气管内阻塞——厌氧菌、肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌；
口咽部定值菌（草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状菌族）阳性
3.根据不同的病原体有针对性地选择抗生素；
肺炎链球菌——青霉素、苯唑西林或万古霉素
金黄色葡萄球菌——苯唑西林或万古霉素
流感嗜血杆菌——三代头孢菌素
支原体肺炎——红霉素或阿奇霉素
军团菌肺炎——红霉素或喹诺酮类
厌氧菌感染肺炎——甲硝唑
肠杆菌肺炎——三代头孢菌素或阿米卡星
4.根据抗生素的代谢选择给药剂量及频次：
1）对于时间依赖性抗生素：
即抗菌作用与药物在体内大于病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切；
当血药浓度＞致病菌4~5倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，其杀菌效应也不再增加，所以，对这一类药物应提高T＞MIC这一指标来增加临床疗效。
故评价该类药物PK/PD的相关参数为Time＞MIC
即超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率，用time＞MIC%表示，time＞MIC%若≥60~70%表示杀菌效果很满意。
①按规定时间间隔定时给药，尤其是时间依赖型抗生素，(例如:青霉素、头孢类、碳青霉烯类、大环内酯类、糖肽类抗生素)一日三次是至每间隔8小时给药，而不是在一日三餐时给药；或增加给药频次，例如用Q6h来替代Q8h；
②从药效学的角度：同等给药剂量，但延长点滴时间；例如可将同等剂量的美罗培南延长点滴时间至3小时；可能在药敏实验中MIC值相对较高（8~16ug/mL），或耐药的菌株，也能治疗，例如治疗鲍曼不动杆菌，和铜绿假单胞菌时；
③按处方规定及诊疗指南规定用药，不要随地调整疗程，防止残留的致病菌产生耐药性。
2）对于浓度依赖性抗生素
例如阿奇霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类、克拉霉素、甲硝唑等。
可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效，但这类药物例如氨基糖甙类抗生素，治疗窗比较狭窄，应注意药物浓度不要超过最低毒性剂量；
5.纤支镜行支气管肺泡灌洗术：
当常规抗生素和体位引流治疗无效时，应尽早行纤支镜术，充分清除稀释气道内脓苔、痰栓等；BALF培养及超广谱β-内酰胺酶耐药菌株均明显高于常规痰培养，早期行BALF培养，并根据药敏及时调整用药，有利于控制感染，解除阻塞，改善通气，促进复张，提高治愈率。
经纤维支气管镜灌洗治疗，能够充分清除呼吸道内分泌物，脓苔及痰栓等，解除支气管阻塞，改善患者肺通气、换气功能；
可气管内给药，升高病灶内药物浓度，最终提高临床治疗效果，缩短临床治疗时间，是治疗小儿难治性肺炎及肺不张的有效治疗方法。
同时可行BALF的培养，提高培养阳性率，指导临床用药。
所以对于诊断不明和长期住院的危重患儿的感染，特别是小年龄组婴幼儿，应及早进行BAL，及时发现病原菌，指导临床用药方案，减少住院天数、院内感染的概率。
6.肾上腺皮质激素减轻气道高反应性/免疫球蛋白调节免疫；
7.氧疗、理疗、作业治疗、吸痰，营养等对症支持辅助治疗手段。
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