膈疝

膈疝

膈疝是腹部内脏通过横膈进入胸腔形成的突出物。膈疝可在光片中被鉴别出，包括创伤性的、腹膜心包的、裂孔的、腹膜胸膜的，这些次于先天性横膈缺陷。

腹部创伤是导致膈疝的最常见原因。高瞬时腹压增加时，声门张开产生的高的胸膜腹膜压力梯度差可导致膈疝。高的胸膜腹膜压力梯度差可能导致横膈肌肉部分的撕裂，或是迫使腹腔内脏通过横膈先天性薄弱或缺陷位置。膈疝的临床迹象可被观察到，包括呼吸困难、疼痛、呕吐、反流、低沉的心音和微弱的股动脉脉搏。有些膈疝没有临床症状，是在偶然的情况下被发现的。

X光片检查在膈疝的确诊中起到了非常重要的作用，并且提供了膈疝位置、程度、内容物和继发并发症信息。如果X光片研究不能对其确诊（方框1），那么超声波检查和（或）其他成像方法将被执行用于提供另外的诊断信息。其他的X线拍摄方法包括口服硫酸钡，位置影像视图，移除胸腔积液并重复拍片和阳性对比剂腹腔造影术。

方框1创伤性膈疝相关的X光片特征

进入胸腔的腹部内脏：充气或含有食物的肠道；充气或含有食物的胃；可辨认的实质性器官，如肝脏和脾脏

腹部结构的头侧移位：肝脏；小肠；胃；脾脏

胸腔结构移位——通常从胸部异常的不透明区域向头侧和旁侧移位：心脏；纵隔；肺

胸膈面轮廓部分或全部丧失：胸腔积液或肿瘤；肺部积液或肿瘤

膈脚的分散或是横膈前侧角度：胸腔积液

确定胃和邻近小肠的位置，可口服少量（20mL-40mL）硫酸钡（30%W/V），15-20分钟后进行X光摄影（图10）。水平X线投照可帮助鉴别胸腔内实质性的腹部器官和胸腔积液（图11）。胸腔穿刺和胸腔积液移除后进行X光片检查，可获得更好的可视化的胸腔内结构。

图10：创伤性膈疝通过钡剂造影确诊。A，猫的胸部腹背位片。胸腔左后侧有一模糊的气体不透明处（黑色箭头）。原因不确定。心脏移向右侧胸壁，看起来像是动物摆位稍微倾斜造成。B，口服硫酸钡后，胸腔左后侧鉴别出胃，因此，鉴别诊断为左侧膈疝。

图11：创伤性膈疝的犬的腹背位（A），侧位（B），和背卧位水平投照（C）片。A，胸腔右后侧有一不透明度增加的软组织，膈顶外侧的胸膈面轮廓明显缺失。B，心脏向背侧移位，在心脏和胸骨间可见不透明软组织（黑色箭头）。膈顶之外的胸膈轮廓模糊不清。C，不透明的软组织仍在相同的位置，这表示不透明处是一实质性结构而不是可流动的胸腔积液。这些发现兼容膈疝的情况。

阳性对比剂腹腔造影可被应用，每千克体重注射2mL的碘剂，最好是非离子性物质，对比剂进入腹腔。之后动物通过摆位，在重力作用下促使造影剂积聚在肝脏和横膈部位。造影剂进入胸腔和中断的腹膈面轮廓，这与膈疝阳性造影的表现特征一致（图12）。任何或是所有的方法可能需要被使用，但最简单易行的需要最先考虑。在其他诊断方法不能提供有用的信息后可应用腹腔造影术。

图12：阳性对比剂腹腔造影的腹部侧位片。腹膈面轮廓模糊不清（小黑色箭头），造影剂出现在胸腔内（大黑色箭头）。这些X线特征表明了确切的横膈缺陷和膈疝特征。

其他方法，包括阳性对比剂胸膜造影、门静脉造影、胆囊造影、心血管造影、血管造影和非选择性的心动描记法，这些方法对膈疝的诊断都很有用，但是相对来说比较困难并且应用较少。

对横膈进行超声检测可增加额外信息，尤其是患有胸腔积液的动物。最好是经肝使用这种方法。膈疝的超声波检查特征包括胸腔内腹腔结构的鉴定，尤其是肝脏，横膈轮廓的中断。横膈轮廓中断的情况并不是在所有膈疝中都能看到。

创伤性膈疝

在一项研究中，只有一半的创伤性膈疝的动物有已知的创伤历史。创伤性膈疝通常发生在横膈的肌肉位置。这说明了横膈左右侧发生的概率是一样的，但是已有报道，在犬中右侧位置发生的概率较高。各器官发生疝气的情况，根据流行情况排列，分别是肝脏、小肠、胃、脾、和网膜。对于长期患有膈疝的动物，肝脏和小肠最容易发生疝气，接着是网膜、脾、胃、结肠和胰腺。在外科手术中可看到器官绞窄情况。

最典型的创伤性膈疝的X光片特征是腹腔内脏进入胸腔；腹腔或胸腔或是两者中的器官发生移位；胸膈面轮廓部分或全部缺失；侧位片中横膈呈现不对称或是倾斜变动；胸腔积液（图13）。

图13：患有创伤性膈疝的犬的胸部侧位（A）和腹背位（B）片。A中膈疝的特点是，充满气体的胃（白色箭头）进入胸腔，腹腔结构和横膈段向前侧移位。B中，纵隔移向左侧，远离患有疝气的内脏；充气的胃和肠进入胸腔（白色箭头）；腹腔结构向前侧移位；右侧横膈面轮廓缺失。

腹腔结构进入胸腔是诊断为膈疝的决定性特征。当小肠充满气体时很容易被鉴别出来；当充满液体时，表现为管状结构。胃中可能充满了气体、液体或摄取的食物。此外，还可通过胃褶皱鉴别胃是否在胸腔内。患有疝气的充气的胃可能表现为左侧单边性气胸，并且通过外科手术可使胃解除压力并改变位置（图14）。这样的情况是有生命危险的，因为潜在的或现有的心血管填塞。

图14：患有胃的创伤性膈疝的猫的胸部腹背位（A）和侧位片（B）。可看到之前手术的止血夹。A，充气的胃患有疝气并进入左半侧胸腔，使心脏和肺向右侧移位。正常的胃和左侧横膈的轮廓并未出现。B，严重充气扩张的胃占据了后侧胸部的大部分空间并且掩盖了心脏的轮廓。

从局部胸腔积液或不透明的肺或两者中区分出疝气中的腹腔实质器官是困难的。其中网膜是最难鉴定的，除非它与其他腹部器官一起。在这种情况下，X光片中显示大片的不透明并且显示出腹部内脏器官的轮廓。

如果腹腔器官未出现在胸腔中，那么腹腔前部器官的移位及腹腔器官偏离原来位置可作为膈疝的间接表现。必须对肝脏、脾、小肠和胃的移位进行密切评估。当怀疑是膈疝时，胸片中的前腹部位置可帮助评估腹腔器官的移位情况。在X线检查无效时，对胃部可使用硫酸钡造影用于胃部轻度或中度移位的鉴定。

心脏、纵隔和肺也可能发生移位，取决于胸腔中腹腔器官的大小和位置。因突出的腹腔内脏，心脏和肺通常向头侧移位，或是中间或旁侧移位；纵隔通常偏离中线位置。局部横膈表面轮廓的缺失通常表明这一区域有膈疝的发生。临近胸膈面的腹腔内脏或胸腔积液会造成轮廓线的缺失。这种情况要和很多其他的临近横膈的软组织不透明的胸腔情况相区分。胸腔积液的表观和慢性膈疝或腹腔器官突出，如肝脏型的绞窄疝的表观一致。胸腔积液不是膈疝的典型特征，但是它会掩盖掉很多其他重要的特征。在进行膈疝的X线鉴定之前进行胸腔穿刺或胸腔积液的吸引术是很有必要的。

先天性倾向的膈疝

大约15%的膈疝是具有先天倾向的。腹膜心包膈疝、裂孔疝及腹膜胸膜疝也是如此。有先天性横膈缺陷的任何年龄阶段的动物在遭受腹腔创伤或是瞬时的腹腔增压后都有可能导致膈疝的形成。横膈发育中可能存在缺陷但不会导致疝气。

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