【专家视角】2014年恶性胸腔积液诊治共
几近所有类型的恶性肿瘤发展至晚期均会出现恶性胸腔积液(MPE)。近期，我国“恶性胸腔积液诊断与医治专家共鸣”公布，其由施焕中教授发起，经过我国20多位著名专家屡次修改，用时半年多才终究定稿。该共鸣会聚了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的临床诊断和医治具有指导意义。
作者：医院呼吸与危重症医学科施焕中张予辉
诊断：病理学检查是金标准
肯定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现
可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者有临床症状，但约25%患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。
影象学检查
大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为-ml,约10%患者表现为大量胸水，约15%患者胸水ml。计算机断层扫描(CT)有助于发现少许MPE，判断是不是伴随纵隔淋巴结转移，对潜伏肺实质病变进行评估。磁共振成像(MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术
行胸腔穿刺无绝对忌讳证，相对忌讳证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁1cm）、出血偏向、正在接受抗凝医治和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。
胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，屡次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片断、糖类抗原有助于MPE诊断。联合检测多种标志物可提高诊断效力。
闭式胸膜活检术
对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%～75%。若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
内科胸腔镜检查术
主要用于不明缘由渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术医治MPE。内科胸腔镜检查可获得更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较初期诊断、组织学分类及临床分期。
外科活检术
可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与医治操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的忌讳证，此时应斟酌开胸活检术。
支气管镜检查术
当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。
[解读]
并不是所有恶性肿瘤患者的胸腔积液均是恶性，有可能为肿瘤旁胸腔积液，这部份患者胸腔积液中不存在恶性细胞，胸膜也无转移瘤。有研究表明，出现胸腔积液的肺癌患者中仍有5%患者有手术机会。因此，在诊断和鉴别诊断恶性肿瘤并发胸腔积液时，特别应慎重对待胸腔积液中细胞学检查结果为阴性的患者，只要无胸膜及其他部位转移证据，结合其他情况，有手术条件时应实施手术。
医治：尽早斟酌迁就医治
MPE诊断一旦明确，应尽早斟酌迁就医治。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定医治方案。医治的主要目的是减轻呼吸困难症状。
临床视察
是指针对MPE本身不做任何医治干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是不是采取单纯的视察。
医治性胸腔穿刺术
胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月者。反复行医治性胸腔穿刺术可暂时减缓呼吸困难，使部份预期生存时间短、体能状态差者避免住院，适用于体质衰弱和终末期患者。
肋间置管引流及胸膜固定术
对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以减缓呼吸困难症状。如肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以避免MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实行胸膜固定术者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
临床上，实施肋间置管引流及胸膜固定术应注意一些事项（图1）。
门诊长时间留置胸腔引流管
留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其是对肺萎陷或希望缩短住院时间的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可增进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短时间留置后可拔除。
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂
对多房性MPE、单纯引流效果不佳者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改良MPE引流以减缓呼吸困难症状。
经胸腔镜医治
对体能状态良好者，推荐经胸腔镜医治用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE者行胸水引流及胸膜固定术。
其他
(1)全身医治：某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移而至的MPE，可能对化疗有较好的反应，如无忌讳证可斟酌全身医治，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。(2)外科医治：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐运用胸膜切除术替换胸膜固定术或留置胸腔导管医治复发性胸水或肺萎陷。(3)胸腔内医治：目前还没有足够的循证医学证据支持胸腔内医治。
[解读]
目前，几近所有针对MPE的迁就性干预手段均存在缺点，没法获得满意疗效，且只适用于部份患者。
医治MPE的理想方法是能迅速减缓患者的症状，作用持久，无需反复操作。因患者的预期生存时间只有数月，应尽量选择创伤小、不引发明显不适、并发症少而轻微的医治手段。另外，还要斟酌MPE的管理尽量不影响针对原发肿瘤的处理，最好能在门诊就能进行操作，能减轻患者及家属的负担。
来源：医师报
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