本文作者为医院麻醉科-赵爽王秀丽*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
摘要
股骨粗隆间骨折为较常见的高龄髋部骨折，为骨质疏松基础上发生创伤所致，是骨科常见病之一。一般治疗分为卧床牵引的非手术治疗及手术治疗两大类。卧床牵引治疗要求患者长时间卧床，且该疗法治疗周期长、并发症多，因此手术治疗已成为共识。高龄患者通常合并高血压病、冠心病和脑血管意外后遗症等多系统病变。术前，麻醉医师应根据患者的全身情况进行准确有效的手术风险评估，如心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估和深静脉血栓风险评估等，以选择最佳手术时机，保证患者围术期安全。可以选择外周神经阻滞进行麻醉，并辅助适当镇静药物。术中，应重视呼吸、循环及脑灌注的稳定，以减少术后认知功能障碍的发生。术后，亦应给予完善的镇痛。
1.病例介绍
患者男，81岁，体重62kg。主因“摔伤后左侧髋部疼痛、活动受限1d”入院。
既往史：脑梗塞病史15年，遗留左侧肢体活动障碍，下肢为重。高血压病史3年，规律服用硝苯地平缓释片、依那普利，血压控制为/90mmHg（1mmHg=0.kPa）左右。冠心病病史3年，未规律用药。心房纤颤病史2年，未规律用药。否认糖尿病病史。吸烟史20年，平均20支/d，间断戒烟1年。
入院查体：监护仪示：血压（BP）/86mmHg，心室率次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）90%（吸氧状态下）。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。第一心音强弱不等，心律不齐。左髋部肿胀，双下肢轻度指凹性水肿。腰椎侧弯畸形。
辅助检查：血常规：白细胞11.8×/L，中性粒细胞所占比例76.1%，红细胞2.61×/L，血红蛋白88g/L。血生化：白蛋白31g/L，总胆红素39.7μmol/L，间接胆红素18.1μmol/L，直接胆红素21.6μmol/L，血钠（Na+）mmol/L，血氯92.7mmol/L，血钙（Ca2+）1.9mmol/L。血气分析（动脉）：酸碱度（pH）7.34，二氧化碳分压（PCO2）45.2mmHg，氧气分压（PO2）56.6mmHg，Na+.5mmol/L，血钾（K+）3.3mmol/L，Ca2+1.10mmol/L，血红蛋白浓度（HGB）89g/L。血凝分析：凝血酶原时间12.3s，活化部分凝血活酶时间35.8s，D-二聚体1.28mg/L。心电图：心律失常-心房纤颤，心室率次/min。心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣钙化伴少量反流，三尖瓣少量反流，心律不齐（心房纤颤），左心室射血分数55%。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。B型钠尿肽pg/mL。头颅计算机体层摄影（CT）：老年性脑改变，颅内多发低密度影，考虑梗塞灶可能性大。经颅多普勒超声（TCD）：右大脑中动脉血流流速增快，有涡流杂音。左大脑中、前动脉血流流速增快，有涡流杂音。基底动脉血流流速增快，频谱紊乱。胸部CT：双上肺局限性肺气肿，双侧少量胸腔积液，心影增大伴冠状动脉钙化。双髋关节CT：左股骨粗隆间骨折。腰部X线摄影检查：退行性脊柱侧弯。
诊断：左侧股骨粗隆间骨折；高血压病；冠心病；心律失常-心房纤颤；脑梗塞后遗症期；肺气肿。
入院后嘱其戒烟并给予拍背、雾化吸入、吸氧等控制肺部感染，加强营养纠正低蛋白血症，比索洛尔（5mg，每日1次）进一步稳定血压于（~）/（90~75）mmHg，低分子量肝素钙（IU，每日1次）抗凝，胺碘酮（mg，每日1次）纠正心律失常，稳定心室率低于次/min，输注红细胞改善贫血症状、纠正电解质紊乱等治疗3d，全身情况显著好转，随后进行手术治疗，术后10d患者出院。
高龄人群髋部骨折是骨科常见病之一，常伴发多器官疾病，其治疗围术期安全对骨科医师而言一直是挑战。有研究显示：患者自身、手术和麻醉相关因素导致的死亡率分别为1/、1/和1/，患者和手术相关因素为死亡的主要原因[1]。因此，对于高龄患者，围术期应高度警惕伴发的多器官疾病，将老年患者作为一个整体考虑，转变治疗模式，将从“骨折”为中心转变为以“高龄患者”为中心，仔细评估相关器官储备功能，这对保证患者安全至关重要，同时也对麻醉科医师的临床管理水平提出要求。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
在高龄髋部骨折中，股骨粗隆间骨折较常见，它为在骨质疏松基础上发生的低能量创伤所致，约占全身骨折的1.4%，占髋部骨折的31%~51%[2,3]。一般治疗分为两大类：卧床牵引的非手术治疗及手术治疗。卧床牵引治疗要求卧床时间长，治疗周期长，并发症多，愈合率低，并且病死率高。因此，手术治疗髋部骨折已成为共识[4]。根据年英国健康与临床优化研究所（NICE）成人髋部骨折指南[5]：如果患者全身情况许可，建议早期（受伤后24~48h）行手术；如果全身情况较差，应立即治疗可纠正的伴发疾病，以避免手术延误；强调应用神经阻滞技术进行围术期镇痛。因此，术前，麻醉医师应根据患者的全身情况进行准确有效的手术风险评估，如心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估、深静脉血栓风险评估和疼痛评估等，这是选择最佳手术时机、保证患者围术期安全的关键。
围术期风险评估：该患者为高龄，股骨粗隆间骨折合并高血压病、冠心病、快心室率心房纤颤、脑梗塞后遗症、肺气肿等多系统病变，美国麻醉医师学会（ASA）病情分级Ⅳ级。围术期可能发生的风险包括：心功能不全、呼吸衰竭、脑血管意外再次发生及术后认知功能障碍等多器官功能障碍。麻醉风险：极高危。术前与患者家属就围术期风险进行沟通，为规避风险，须进行充分准备，包括给予吸氧，加强营养，给予比索洛尔进一步稳定血压在（~）/（90~75）mmHg、低分子量肝素钙进行术前抗凝、胺碘酮稳定心室率低于次/min、纠正心律失常，同时纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等治疗。
手术指征：进行上述治疗后，选择最佳时机进行手术，拟定手术方式为左侧股骨近端抗旋髓内钉闭合复位内固定术，预计手术时间1~2h，出血mL。
麻醉选择：因患者合并退行性脊柱侧弯，根据手术方式及切口范围，并结合患者全身状况，麻醉方式选择为B超或神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉，以尽量减少麻醉对患者心肺功能的影响，促进术后康复。如术中麻醉阻滞不完善，可行神经阻滞复合喉罩全身麻醉。气管内插管会刺激呼吸道，进而导致分泌物增多，影响术后肺功能恢复，故尽量不行气管内插管。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术前心脏功能评估
对于心脏病患者，非心脏手术的麻醉风险会大大增加，故应行良好而充分的术前准备，以确保患者渡过围术期。因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理，对心脏病患者非心脏手术并发症的减少和死亡率的降低具有重要意义。麻醉危险性评估量化方法包括以下几种：
（1）Goldman心脏高危因素计分（见表1）。
（2）心功能分级、心脏危险因素记分、围术期心脏并发症及心脏原因死亡之间关系（见表2）。
（3）心脏危险因素综合评估及处理
按照2年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）围术期心血管危险性评估指南（见表3），结合临床症状，对心脏病患者进行非心脏手术时应综合评估围术期心血管事件发生风险，根据评估结果，进行术前准备，以保证患者围术期安全。
（4）全身耐受情况评估
根据Duke活动指数（DukeActivityStatusIndex）和AHA运动标准评估不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。7METs：良好体能状态；4~7METs：中等体能状态；4METs：体能状态差（见表4）。
2.1.2.2高血压患者的术前评估
术前，应将成年人血压控制在/80mmHg，老年人在/90mmHg。常用抗高血压药物包括利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞药及血管扩张药。对于Ⅲ级高血压[收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg]的患者，麻醉危险性与脏器受损程度直接相关，应权衡推迟手术，进行抗高血压治疗。应常规应用抗高血压药物至术晨，除外应服用ACEI和ARB的患者。Coriat等[6]发现，术前服用ACEI的患者发生诱导期低血压的几率几乎为%，若术前停用，低血压的发生率约为20%，因此许多学者建议，术前应停用ACEI和ARB。长期使用β受体阻滞剂的患者若突然停药，可出现急性心肌缺血。本例患者术前应持续服用β受体阻滞剂以控制心室率。
2.1.2.3术后肺部并发症（PPC）评估
发生PPC的高危因素可分为：患者因素、手术因素和麻醉因素。
患者因素主要是慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘、呼吸衰竭病史、吸烟史、脑卒中史、高龄（年龄60岁）、认知功能减退、营养不良（血清白蛋白低于35g/L）和ASAⅢ级等。
手术因素包括手术部位及手术时间对肺功能的影响，如上腹部手术可使PPC的发生率增加1倍，按对肺功能影响程度由大到小顺序将手术排序为：远端肢体手术、下腹部手术、上腹部手术、头部及颈部手术、心血管手术、开胸手术；另外，手术时间3h，切口两侧组织损伤程度、伤口清洁度、是否急诊手术也是PPC的危险因素。
麻醉因素较为复杂，局部麻醉和神经阻滞较为安全，椎管麻醉和全身麻醉对PPC的发生均有影响。全身麻醉对术后肺功能的影响主要表现在以下方面：使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%；可致小气道萎陷；抑制气管黏膜表面的纤毛功能，增加感染可能；使通气血流比例失调，增加肺泡-动脉氧分压差；残余的麻醉药可抑制颈动脉体的乙酰胆碱受体，减低低氧对呼吸中枢的刺激，进而导致麻醉后通气不足。椎管麻醉可减少呼吸功能不全，进而减少气管内插管以及由此引起的肺部感染，但对一些合并高危因素（如老年高龄、肺部疾患）的患者，镇痛不全时给予大剂量的阿片类镇痛药或镇静药，会引起呼吸抑制，导致严重后果，与全身麻醉相比，此时椎管麻醉并无优势。因此，完善的神经阻滞技术是高龄髋部手术的最佳麻醉选择。
评估PPC危险因素后，须进行充分的术前准备，包括：
（1）控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，并施行呼吸锻炼：绝大多数骨折患者处于卧床状态，手术等待时间越长，肺部感染越难以控制，发生深静脉血栓的可能性会大大增加，因此应权衡手术利弊，确定最佳时间和手术治疗方案，不能一味强调控制呼吸道感染。
（2）减轻呼吸道刺激：有研究显示，全身麻醉是诱发PPC的危险因素，而局部麻醉（椎管麻醉、神经阻滞）联合浅全身麻醉可明显减低术后PPC的发生率。
（3）缩短手术时间。
（4）完善疼痛控制：为预防PPC，患者的术前准备应采取以下措施：戒烟拍背、雾化吸入、持续低流量氧疗等，以改善肺功能状态。
2.1.2.4深静脉血栓风险评估
在静脉血栓栓塞症（VTE）诊断指南中，美国麻醉医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为预测VTE可能性的评估方法（见表5），结合D-二聚体结果综合评估深静脉血栓的风险。D-二聚体作为一种初筛指标，对于无合并疾病、年龄较小或无VTE病史、症状持续时间短的患者，作为一种初筛指标，D-二聚体的阴性预测值最高。但对于合并其他疾病的老年患者，D-二聚体阴性不足以排除VTE。另外，对于高龄骨折合并心房纤颤患者，更应高度白癜风能不能治疗好北京哪里白癜风
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