摘要：临床上促排卵医治常常致多个卵泡发育，在提高妊娠率的同时也带来诸多并发症，如多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征（OHSS）、异位妊娠和卵巢改变等。虽然这些并发症其实不多见，但有时会非常严重，乃至威逼生命。因此，促排卵进程中应加强监测，防范重于医治。
关键词：促排卵；并发症；卵巢过度刺激综合征；多胎妊娠
促排卵的目的是使单卵泡发育以恢复正常的生殖周期。但是，临床上促排卵医治常常致多个卵泡发育，在提高妊娠率的同时也带来潜伏风险。促排卵的并发症包括多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）、异位妊娠和卵巢改变。促排卵与妇科癌症风险之间的联系目前还不确定，需要进一步的流行病学研究。本文主要论述卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠和异位妊娠。
1OHSS
OHSS是一种以促排卵为目的而进行卵巢刺激时产生的医源性疾病，严重时可危及生命。
1.1发生率促排卵引发的轻度OHSS周期发生率为5%～10%。重度OHSS的发生率要少很多，在0.2%～0.5%。辅助生殖技术中超促排卵引发的OHSS发生率更高，多发生于超促排卵周期中的黄体期与早妊娠期。分早发型与晚发型两种［1］：早发型多发生于应用人绒毛膜促性腺激素（HCG）后的3～7d内，其病情严重程度与卵泡数、雌二醇（E2）水平有关，如无妊娠，10d后减缓，如妊娠则病情加重；晚发型多发生于HCG运用后12～17d，与妊娠尤其是多胎妊娠有关。
大多数OHSS病例的产生与注射促性腺激素进行卵巢刺激有关，偶有病例发生于氯米酚周期和自然受孕周期。自发性OHSS病例可能由于卵泡刺激素（FSH）受体变异，致使对HCG过度敏感而至。
OHSS产生的高危因素包括年轻（＜35岁）、多囊卵巢综合征、妊娠、高血清雌激素水平、多个卵泡生长等。
1.2病发机制OHSS是卵泡期卵泡过度反应的结果，产生在黄体期黄体生成激素（LH）峰后或HCG促排卵后。运用外源性HCG进行黄体支持和内源性HCG水平的升高加重症状和延长持续时间。
卵巢对HCG或LH的高反应致使血管活性物资释放，引发血管通透性升高、液体渗出，从而构成胸腹水、血液浓缩与血容量减少。可能参与OHSS病理生理的因子包括血管内皮生长因子(VEGF)、前列腺素、其他细胞因子家族与内皮素、和肾素-血管紧张素系统构成成份，特别是血管紧张素Ⅱ［2］。
1.3分类年Golan等［3］根据OHSS的临床症状、体征、超声和实验室检查将其分为轻、中、重3度及5个级别。见表1。年Humaidan等［4］又根据OHSS的各项客观与主观指标对其进行分类，这1分类将OHSS分为轻、中、重3度，这1分类使临床运用更加简单、明晰。见表2。但目前临床上对OHSS的分类还没有统一的运用标准。
1.4临床表现
1.4.1胃肠道症状轻度患者可有恶心、呕吐、腹泻，因卵巢增大与腹水增多，腹胀逐步加重。
1.4.2呼吸系统症状胸腔积液与大量腹水都可致胸闷、憋气，胸腔积液较重时可致肺组织萎缩出现呼吸困难，如产生肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时也可致呼吸困难，出现低氧血症。
1.4.3肝功能异常因液体渗出可致肝脏水肿，约25%患者出现天冬氨酸转氨酶升高，丙氨酸转氨酶升高，碱性磷酸酶常常处于正常值上限，肝功异常与OHSS病情轻重相干，并随病情的好转恢复正常。
1.4.4肾功能异常因血容量减少或因大量腹水致腹腔压力增大，致使肾灌注减少，可出现少尿、低钠血症、高钾血症与酸中毒，严重时出现尿素氮和肌酐升高，也随病情好转恢复正常。
1.4.5低血容量性休克因液体渗出，血容量减少可产生低血容量性休克。
1.4.6血栓发生率在重度OHSS患者中约占10%，多发生于下肢、脑、心脏与肺，出现相应部位症状，病发时间乃至在OHSS好转后数周。血栓形成是OHSS没有得到正确医治而产生的极严重后果，危及患者生命，乃至可留下永久性后遗症，必须积极预防。OHSS具有自限性，如未妊娠将随着黄体溶解开始自然恢复。OHSS的恢复首先表现为腹水进行性减少与尿量迅速增多。如果患者妊娠，症状与体征将由于升高的内源性HCG将延续乃至恶化。常常需要进一步的视察与医治。虽然HCG水平持续性升高，但是大多数病例将保持稳定，并且在妊娠6周前开始逐步改良。
1.5诊断根据症状与体征，结合超声下腹水深度与卵巢大小的丈量，以诊断OHSS及其分度；同时检测红细胞压积（HCT）、WBC、电解质、肝肾功能以肯定病情严重程度。
1.6医治
1.6.1医治原则因OHSS为自限性疾病，OHSS的病情发展与体内HCG水平相平行，未妊娠患者随着月经来潮病情好转；妊娠患者早孕期病情加重。（1）轻度OHSS可不予处理，需避免剧烈活动以避免产生卵巢改变。（2）中度OHSS可视察，并嘱多进食，逐日监测体重与24h尿量，尿量应不少于mL/d。（3）重度OHSS应住院治疗，逐日监测24h出入液体量、腹围、体重；逐日或隔日检测HCT、WBC、尿渗透压；据病情定期监测电解质、肝肾功能、超声监测卵巢大小及胸腹水变化，以了解医治效果。
1.6.2扩容OHSS因液体外渗致血液浓缩，因此扩容是最主要的医治，扩容液体包括晶体液与胶体液。晶体液可选用5%葡萄糖或10%葡萄糖、5%葡萄糖盐水，一般晶体液用量逐日约～mL。只用晶体液不能保持体液平衡，因此要加用胶体液，如白蛋白、羟乙基淀粉、低份子右旋糖苷、冰冻血浆等胶体液扩容。
1.6.3胸腹腔穿刺穿刺的指征：（1）延续大量胸腔积液致呼吸困难。（2）少尿。（3）血Cr≥.6μmol/L。（4）肌酐清除率下降。（5）重度腹水致腹胀痛。（6）危重的OHSS产生肾衰、血栓等情况。但是在有腹腔内出血或血流动力学不稳定的情况下忌讳腹穿。穿刺一定要在超声定位下进行。穿刺不但可以减少腹腔压力，增加肾血流灌注，从而增加尿量；而且同时减少了与病发相干的血管活性因子，缩短病程。穿刺引流前后要注意扩容医治。
1.6.4卵巢囊肿抽吸超声下抽吸卵巢囊肿可以减少卵巢内血管活性物资的产生，但有引发囊肿破裂、出血可能，因此原则上不建议进行囊肿抽吸。
1.6.5预防血栓患者应筛查有没有血栓偏向。对严重的血液浓缩，如红细胞压积大于0.50，有血栓偏向，应斟酌给予预防血栓的医治。可运用低份子肝素。
1.6.6终止妊娠指征：合并严重并发症，如血栓、ARDS、肾衰或多脏器衰竭时；在延续扩容并反复屡次放腹水后仍不能减缓症状时，也可斟酌终止妊娠。
1.7预防OHSS是一种严重的危及生命的疾病，最好的医治是预防。预防措施有以下几个方面。
1.7.1个体化刺激方案确认OHSS高危人群，促性腺激素小剂量起始，促排卵后一定要超声监测卵泡生长。
1.7.2HCG运用（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）替换HCG促排卵：未用GnRH-a降调节者，包括运用GnRH拮抗剂者，可用短效GnRH-a代替HCG促排卵，可引发内源性LH峰，从而下降OHSS的发生率。（2）减少HCG量：减至0U乃至U都可到达促卵泡成熟效果，但不能完全避免OHSS的产生。（3）coasting（滑行）：对OHSS高危人群，当有30%卵泡直径超过14mm，血Epmol/L，总卵泡数30个时，终止促性腺激素的使用，逐日测定血E2浓度，当E2降到一定水平后再运用HCG，可明显下降OHSS的发生率。一般coasting时间不超过3d，E2水平界值多以pmol/L为标准。
1.7.3黄体支持HCG的运用增加了OHSS的发生率，因此对高危人群不用HCG支持黄体，仅用孕激素支持黄体可下降OHSS发生率。
1.7.4未成熟卵体外成熟培养（IVM）此技术最早于年由Cha等［6］提出并报导了妊娠个案。其将卵巢中不成熟卵母细胞取出，使之脱离高雄激素环境于体外培养，成熟后运用单精子卵胞浆内显微注射（ICSI）技术使之受精，从而避免了超排卵而至OHSS的产生。
1.7.5冷冻胚胎在OHSS高危人群中可采用胚胎冷冻的方法，从而避免内生HCG的作用，减少OHSS的产生。对早发型OHSS患者冷冻胚胎避免了因妊娠而病情的进一步加重，即便产生OHSS也将时间短、症状轻，月经来潮可自行好转。
1.7.6多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂卡麦角林和溴隐亭对预防卵巢过度刺激有效。卡麦角林可显著减少早发型OHSS的产生，并下降轻、中度OHSS的风险；但对晚发性OHSS及重度OHSS的预防作用有限［］；对卡麦角林的给药方式、给药剂量及时机则还没有统一的意见，在运用卡麦角林预防OHSS的同时，同时要注意其致使心脏瓣膜病的副反应，定期监测心功能［］。与卡麦角林相比，溴隐亭的半衰期更短、孕期运用的安全性更高；溴隐亭可显著下降OHSS的发生率和症状的严重程度［11］，同时直肠给药能显著下降恶心、头痛等副反应。目前，对有OHSS高危因素的患者，推荐在HCG日或HCG注射前几个小时，给予口服卡麦角林0.5mg/d，共8d，或直肠、阴道予溴隐亭2.5mg/d，共16d，预防OHSS［12］。
未完待续，参考文献略
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