选自《中华儿科杂志》年8期
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，长期危害人类的健康，曾一度被控制，20世纪90年代起其再度流行。年世界卫生组织(WHO)宣布全球结核病紧急状态。我国是22个结核病高负担国家之一，年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示结核感染率为44.5%，活动性肺结核患病率为/10万。结核病也长期危害着儿童的健康，是高流行国家儿童死亡的重要原因，儿童结核病在结核病蔓延中占重要作用，但因认识不足而被长期忽视，直至年WHO发布第1版WHO国家结核病计划–儿童结核病的管理指南，年发布儿童结核病零死亡路线图。本文就儿童结核病目前的流行现状、诊断、治疗、预防及耐药菌流行状况进行介绍，以提高我国儿科医生对结核病流行的认识及诊疗水平。
一、儿童结核病的流行病学1．儿童结核病的流行现状：
年WHO估计15岁以下儿童新发结核病病例为万、死亡45万，年估计儿童新发病例55万。由于患肺结核儿童特别是5岁儿童很少咳嗽和咳痰，痰液获得困难，即使获得，其痰菌涂片阳性率低，故认为儿童肺结核传染性低而不被重视；另外因临床表现不典型、确诊困难，导致众多患儿漏诊而死亡，所以实际病例数及病死数被严重低估。
我国年、年及年结核病普查显示0～14岁儿童结核感染率分别为8.8%、9.6%和9.0%；儿童活动性肺结核患病率分别为.7/10万、.1/10万、91.8/10万；仅年就估算约有万0～14岁儿童感染结核杆菌，活动性肺结核患儿约为26.6万。中国疾病预防控制中心、中华医学会儿科学分会和中国防痨协会于年联合颁布了《中国儿童结核病防治手册》。
2．儿童结核感染及结核病的危险因素：
儿童暴露后是否感染与下列因素有关：(1)暴露的程度，包括接触持续时间、接触频率；(2)传染源是否痰菌涂片阳性或肺部有无空洞；(3)是否居住于结核病高流行区；(4)家庭成员中有无人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。暴露后患结核病危险因素包括年幼儿(尤其≤2岁儿童)及免疫力低下。另外未接种卡介苗是患严重结核病危险因素。
Grzybowski等对至年加拿大BritishColumbia和Saskatchewan地区接触痰菌涂片阳性、阴性肺结核患者后的结核感染显示，与前者密切接触儿童感染率35%、偶尔接触者为10%，与后者密切接触儿童感染率10%、偶尔接触者约2%感染。非洲研究显示家庭成员患结核病，密切接触儿童1/3～2/3结核感染，密切接触痰菌涂片阳性及HIV感染儿童的感染率高。东南亚地区15岁下儿童密切接触家庭成员后，结核感染率24.4%～69.2%，患病率3%～9%。张子胜和林宪和对福建痰菌涂片阳性及涂片阴性肺结核患者家庭密切接触儿童随访观察10年，前者感染率为63.6%、后者为10.4%；结核感染预防性治疗组和非预防性治疗组患病率分别为2.2%、45.2%。
年龄5岁是感染结核的高危因素。1岁以内婴儿、1～5岁儿童、青春期青少年及成人感染结核后，分别有43%、4%、15%和5%～10%发展为结核病。5岁也是患重症结核病的高危因素。
二、儿童结核病的临床表现儿童结核病以肺结核最常见，肺外结核占30%～40%。儿童常在感染后2年内(大多数在1年内)发病，年幼儿易发展为重症结核病。
儿童肺结核多表现为非特异性慢性疾病。典型表现为咳嗽及结核中毒症状；3岁婴幼儿中表现常不典型，可表现为急性起病、重症肺炎、迁延性肺炎或吼喘。肺外结核有结核中毒症状及受累器官临床表现，以淋巴结结核(多为颈部淋巴结)、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核常见；其中结核性脑膜炎、粟粒性结核等重症结核多见于5岁儿童，为儿童结核病主要死亡原因。
三、儿童结核病的诊断儿童结核病诊断依赖于对病史、体格检查、接触史、实验室检查及辅助检查的全面评估。
1．病史：
仔细准确的病史至关重要。(1)流行病学资料：包括近1～2年有无肺结核患者接触史、接触密切程度、是否痰菌涂片阳性。对于密切接触肺结核患者的儿童，必须筛查其是否患病。如果无明确接触史，而患儿高度疑诊结核病，应对家庭成员及看护者行肺结核筛查。如果儿童被诊断为肺结核，对其他接触儿童需进行筛查。(2)临床症状：儿童结核病临床症状常常不典型、无特异性，容易漏诊；大多数儿童结核病表现为无缓解的慢性症状，肺结核最常见。咳嗽持续2周以上而抗菌药物治疗无效、1周以上的不明原因发热应考虑结核病可能。
2．体格检查：
无特殊。近期出现脊柱畸形、无痛性颈部淋巴结肿大应高度怀疑结核病的可能。对抗菌药物无效的亚急性起病的颅内感染或颅内高压、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、脊柱畸形或无痛性淋巴结肿大等，应进一步检查是否为结核病所致。
3．结核菌素试验(TST)及γ–干扰素释放试验(IGRA)：
TST在免疫功能低下儿童，硬结直径≥5mm有意义；对于免疫功能正常儿童，硬结直径≥10mm有意义；阴性不能除外结核病。
目前应用的IGRA包括QFT–GIT(采用ELISA)和T–SPOT.TB(采用ELISPOT)。两者在诊断儿童潜伏性结核感染和结核病中有较好的一致性。在儿童结核病诊断中IGRA和TST阳性率报道的结果不一致，美国儿童患者IGRA阳性率(92%)高于TST(77%)，而南非TST阳性率(80%)高于T–SPOT.TB(50%)、1岁以下儿童中T–SPOT.TB阳性率低。现WHO及我国学者建议IGRA在诊断儿童结核病中的价值并不明显优于TST，其所需患儿血量多、试验条件要求高、费用高、结果不稳定，另外在结核病高流行地区，其阳性意义须结合临床表现进行解释，故对其的期望值不应太高。鉴于儿童结核病的危害性及诊断的复杂性，我国学者还建议重症结核病或难以获得细菌学证据依据结核病，可两者联合作为儿童辅助诊断方法。
4．细菌学检查：
应尽量找到结核杆菌致病的细菌学证据，包括痰、胃液等排泄物、分泌物、病变组织抗酸杆菌染色、培养及组织学检查，对于容易取得的标本可反复多次查找(≥3次)。年幼儿童抗酸杆菌阳性率较年长儿低。结核杆菌培养是确诊金标准，阳性率略高(约30%)，获得的菌株可进一步鉴定结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌、药物敏感性检查。
Xpert结核分枝杆菌/利福平试验(XpertMTB/RIF)为结核杆菌核酸和利福平耐药检测分子诊断技术，在成人结核诊断中取得良好效果，发现大量常规细菌学检测难以诊断患者。Meta分析显示其敏感度96%、特异度98%。虽然儿童相关研究有限，但仍被WHO强烈推荐；在技术设备可行地区，应首选行细菌性检查和耐药检测。
5．其他检查：
多数儿童肺结核胸部X片(正侧位片)或CT有异常。原发性肺结核胸部X片表现为肺部持续模糊影伴肺门或纵隔淋巴结肿大；粟粒性结核有较特征性改变；青少年期肺结核表现与成人相似，多表现为肺尖部浸润性病变、空洞、胸腔积液。胸部CT检查可发现较小病灶。应特别注意儿童期胸部影像学(包括CT)表现常常不典型，必要时可行纤维支气管镜检查。肺外结核可根据病变部位做相应检查，如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、关节腔积液检查、心脏B超、头颅或骨关节影像学检查、滑膜活检等。结核抗体检测无助于结核病的诊断。
结核病常感染肺部，临床表现典型者(特别是青少年患者)较易诊断；年幼儿童临床表现、影像学检查不典型，痰、胃液抗酸杆菌阳性率低，不易确诊；儿童结核病常累及其他脏器，引起临床表现多种多样的肺外结核，大多肺外结核伴活动性肺结核或陈旧性肺结核，此有助于肺外结核诊断。对于临床上的全身或某个系统和(或)器官的疑难疾病，需考虑或排除结核病，应积极查找传染源、影像学检查、TST/IGRA、寻找细菌学证据等，综合评价以诊断，以免漏诊；在诊断的同时，还需排除有相似临床表现的其他疾病，包括其他感染性疾病(细菌、病毒、支原体、真菌或寄生虫)及非感染性疾病(结缔组织病或肿瘤)，需多学科会诊。重症结核病病死率高，是儿童结核病死亡的主要原因，尽早抗结核治疗能改善预后；粟粒性肺结核常以发热为主要表现，而肺部症状不明显，所以不明原因发热者应常规胸部影像学检查，必要时动态随访，以尽早诊治；对于结核性脑膜炎，无细菌学证据的高度疑诊者，可行诊断性抗结核治疗。
四、儿童结核病的治疗结核病治疗目的为治愈患儿的结核病、避免死亡、避免结核复发、预防耐药菌产生和传播、减少结核杆菌传播，在达到以上目的同时药物副作用小。
WHO推荐儿童结核病的一线药物为异烟肼(H)10mg/kg(7～15mg/kg，最大剂量mg/d)，利福平(R)15mg/kg(10～20mg/kg，最大剂量mg/d)，吡嗪酰胺(Z)35mg/kg(30～40mg/kg)，乙胺丁醇(E)20mg/kg(15～25mg/kg)。推荐方案为：(1)疑诊或确诊肺结核(包括粟粒性肺结核)、外周淋巴结结核：耐异烟肼菌株低流行区，采用2HRZ/4HR；耐异烟肼菌株高流行区采用2HRZE/4HR。(2)疑诊或确诊结核病脑膜炎、骨关节结核：方案为2HRZE/10HR。我国常采用传统方案，对于短程化疗经验不足，可进行多中心研究评价其在我国儿童结核病中的疗效。
五、儿童结核病的预防预防措施主要包括：(1)早期发现和治疗结核患者。(2)卡介苗接种：以降低重症结核发生率。(3)筛查和管理接触者：应筛查暴露儿童有无结核病。如果5岁儿童密切接触肺结核患者后，无结核病证据，应预防性异烟肼治疗(10mg/kg)6个月。
六、儿童结核病耐药状况结核耐药株流行得到广泛白殿疯是遗传病吗中科白癜风医院让天下无白
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