恶心呕吐7天，加重2天伴意识模糊1天......你能想到哪些疾病？
医院内分泌科于一江副主任医师
来源丨医学界内分泌频道
遇到一个精彩病例，往往会让医生们兴奋不已，好像捡到宝一样。今天我们就来分享一个NEJM上刊登的病例，欢迎文末留言，一起学习讨论吧！
病例简介患者，女性，27岁，学生。
主诉：恶心呕吐7天，加重2天伴意识模糊1天
现病史：患者7天前无明显诱因下出现恶心呕吐，无胆汁，呕吐呈非血性，没有诊治，几小时后症状缓解，2天前晚餐进食海鲜后出现恶心呕吐，无胆汁，呕吐呈非血性。1天前饮食后再次出现呕吐，但能大量饮水。白天精神状况可，能和朋友正常交流，但晚上出现嗜睡，很难被唤醒，被送至当地急诊科就诊。
查体：T36.1℃，P次/分，R16次/分，BP94/64mmHg，SPO2%（未吸氧），神志模糊，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径8mm，对光反射灵敏，四肢随意运动。复测血压为73/54mmHg。
实验室检查：钠mmol/L（参考范围-），钾5.1mmol/L（参考范围3.5-5.0），氯74mmol/L（参考范围98-），二氧化碳19mmol/L（参考范围24-32）和葡萄糖6.3mmol/L(参考范围3.9-6.1），阴离子间隙11mmol/L（参考范围3-15）；天冬氨酸氨基转移酶为37U/L（参考范围10-32）和丙氨酸氨基转移酶37U/L（参考范围7-35）；总蛋白，白蛋白，总胆红素、脂肪酶及肾功能正常；尿人绒毛膜促性腺激素和尿药检阴性；血液水杨酸水平小于0.01mmol/L（参考范围0.20-1.44）和对乙酰氨基酚0ug/ml。
给予氯胺酮，生理盐水以及高渗盐水。治疗后症状无明显好转，被直升机转来就诊。
个人史：平素健康，居住在美国南部，曾和朋友去过新英格兰。有避孕药物“依托孕烯”皮下植入史，偶尔饮酒，不吸烟，不使用非处方药。
家族史：其母亲有乳腺癌，否认自身免疫性疾病家族史。
查体：T36.7℃，P92次/分，R12次/分，BP/57mmHg，SPO2%（未吸氧）。嗜睡状态，不能回答问题，对疼痛刺激有反应，全身皮肤粘膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸声正常。心脏听诊第一和第二个心音正常，未闻及杂音。腹软，肝脾不肿大，四肢无水肿。全身多处局部色素沉着。
实验室及器械检查：血皮质醇水平为nmol/L（参考范围nmol/L时间：4:30）。
头颅CT：无急性颅内出血、梗死或颅内组织损伤。
胸片：低肺容量，心影正常，无肺水肿及胸腔积液。
诊断：原发性肾上腺功能不全（Addison病）。
病例解析：
1、诊断要点
本病例诊断要点主要有间歇性呕吐、意识模糊、低钠血症、尿渗透压偏高、低血压、轻度高钾血症、正常阴离子间隙代谢性酸中毒。
但引起低钠血症的病因有很多种，主要分为三类：
①总体钠减少的低钠血症（肾内外丢失钠）；
②总体钠正常的低钠血症；
③总体钠增加的低钠血症（钠增多，但水潴留更多）。
2、鉴别诊断：
1）脑耗盐综合征（CSWS）：脑耗盐综合征通常由大脑外伤、肿瘤、血肿等引起。脑性耗盐综合征通常需要通过排除性诊断确诊，临床以低钠血症、低血容量、尿钠增多为主要表现。
2）排钠性利尿剂：噻嗪类是最用的利尿剂。
3）肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能不全时，醛固酮分泌减少引起水、钠排泄增多，皮质醇减少可促进抗利尿激素（ADH）分泌，引起水排泄减少。
4）甲减：甲状腺功能减低由于心输出量和肾小球滤过率降低，一方面心排出量和肾小球滤过率下降，引起尿量减少；另一方面有效血容量降低，通过压力感受器的效应刺激ADH释放。
5）SIADH：原因常见的有肺部肿瘤及感染等。
年2月，发表在BrJClinPharmacol杂志的一项单中心回顾性研究，对住院患者中药物诱导的SIADH的病因分布进行调查。在82.3%的诊断为药物相关SIADH的患者中涉及五类药物，即抗抑郁药、抗痉挛药、抗精神病药、细胞毒性药物和止痛药。
常见药物有：催产素、卡马西平、氯磺丙脲、环磷酰胺、长春新碱等。通常涉及特异性5-羟色胺再摄取抑制剂是卡马西平。国外常见的有药物MDMA（也称为“摇头丸”）是一种合成的5-羟色胺摄取抑制剂，使用该药物引起的并发症包括高血压，心动过速，横纹肌溶解，严重低钠血症导致昏迷或死亡。
3、治疗：
主要是激素替代治疗。通常采用氢化可的松或可的松口服，剂量根据病情变化及轻重适当调整；如果患者有明显低血压，可加用盐皮质激素。
需要注意的是：处理低钠血症分析原因很重要，缓慢纠正慎用高浓度盐水，多监测电解质变化。
另外，要注意，糖皮质激素治疗过度的副作用有：高血压、满月脸、性格改变、失眠、体重增加等；替代不足会出现：疲劳、厌食、恶心、色素沉着。盐皮质激素治疗过度的副作用有：高血压、低钾血症、体重增加、浮肿；替代不足会出现：口渴、头晕、体位性低血压、高钾血症、低钠血症。
参考来源：
1.病例来源于《TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE》
2.NagarurA,AxelrodL,DigheAS.Case9-:A27-Year-OldWomanwithNausea,Vomiting,Confusion,andHyponatremia[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(12):-.
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