病例介绍
第1次就诊
年1月20日
患者男性，59岁，主因“持续性胸痛3小时伴晕厥1次”入院。
现病史
患者20天前开始出现胸闷、气促，伴少许咳嗽。1周前气促加重，活动时明显，夜间可平卧。外院CT示双侧胸腔少量积液，今为进一步诊疗，门诊拟“肺炎”收入我院呼吸内科。
既往史
外院曾提示糖尿病可疑，否认高血压及脑梗死病史。
个人史
无嗜烟史，无嗜酒史。
家族史
家族中无类似病例，亦无相关特殊遗传病史可循。
体格检查
体温36.5℃，脉搏94次/分，血压/75mmHg。双下肺叩诊浊音，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
辅助检查
电解质、肾功能、肝功能、血脂基本正常。HbA1c11.4%。NT-proBNPng/L，TNT0.μg/L（0.μg/l）。血常规：wbc=""9/L，NE%59.8%。
心电图示V1~V3导联呈QS型，V1~V4导联ST段抬高约0.2~0.3mV（图1）。胸片示双肺多发渗出性病变，考虑炎症；心脏增大，心包少量积液（图2）。心脏彩超示左心扩大，左室二尖瓣腱索水平以下各壁运动减弱；左室心尖向外膨出，室壁瘤形成；EF31%。
图1.入院心电图
图2.入院胸片检查
图3.心脏彩超检查
初步诊断
类肺炎性胸膜炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合征
2型糖尿病？
转入心内科诊断（1月21日）
急性冠状动脉综合征，近期前壁心肌梗死，心功能Ⅲ级
2型糖尿病
双侧类肺炎性胸腔积液
诊疗经过
2月2日行冠状动脉造影示左主干狭窄75%，前降支中端狭窄90%，回旋支管壁欠规则，右冠状动脉近端狭窄85%（图4），遂经桡动脉入路于前降支置入支架1枚（图5）。由于术中血栓负荷较重，予替罗非班静推，术后反复出现胸闷痛不适，予硝酸甘油泵入后症状可好转。采用冠心病的二级预防治疗药物，包括抗心衰、改善及预防心室重构、加强血糖控制。查体心率仍偏快，波动在85~次/分，因此在强化抗心衰的同时，将比索洛尔剂量由2.5mgqd加至5mgqd。因临近春节，患者要求出院，嘱患者出院后进行门诊随访、定期复查、择期行右冠状动脉造影。
图4.冠状动脉造影结果
图5.经桡动脉入路于前降支置入支架1枚
出院诊断（2月3日）
急性冠状动脉综合征，急性前壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级
2型糖尿病
肺部感染，双侧胸腔积液
第2次就诊
年2月12日
主因“晕厥1天”于2月12日入院。
现病史
患者1天前无明显诱因反复出现晕厥，每次持续半分钟左右，可自行缓解，共发作5次，曾有抽搐1次。医院诉心电监护示室颤，自行复律。外院胺碘酮带入。入院心电图示存在长间歇（图6），故停用胺碘酮。
图6.再次入院心电图示长间歇
病例资料
有“2型糖尿病”病史，目前使用胰岛素治疗。10天前在我科诊断“急性冠状动脉综合征”，行冠状动脉造影+PCI术，植入支架1枚。遗留右冠状动脉狭窄85%。
辅助检查
血常规、胰腺炎三项、心肌酶、电解质、CRP、FABP、凝血四项基本正常。TNT0.μg/L，CK-MB11.8U/L，BNPng/L。心脏彩超示左室舒张末前后径65mm，EF31%。
初步诊断
晕厥查因：恶性心律失常？低血糖？短暂性脑缺血发作？
冠心病，前壁心肌梗死，心功能Ⅲ级
2型糖尿病
诊疗经过
患者有心肌梗死病史，心脏彩超提示有室壁瘤形成，医院心电图提示有室颤，无手抖、冷汗、饥饿等表现，外院带入胺碘酮入院，停用。在没有低血糖情况下，首先考虑为心源性晕厥。晕厥原因是否为前降支病变？行冠状动脉造影示前降支未再出现狭窄，右冠状动脉经过强化抗栓调脂治疗，狭窄病变已有所改善（图7）。进一步分析发现，患者的晕厥及室性心律失常存在3个特点：1.伴有血压升高；2.有时间规律性：主要发生于晨起（08:10）、下午探视（17:30~18:20）和夜间（21:30）；3.时间短促。
图7.冠状动脉造影示前降支未出现狭窄，右冠状动脉狭窄病变有所改善
在心功能改善、血钾正常的前提下，停用胺碘酮后晕厥仍反复发作，考虑患者存在电风暴。电风暴是一种需紧急治疗的临床症候群，自发的室速室颤≥2次/24h，多见于冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等器质性心脏病。其与交感神经过度激活、传导系统异位激动、受体的反应性增高、心脏交感神经异常再生、心室肌细胞之间复极化不均一和延缓有关。
针对电风暴的治疗包括β受体阻滞剂、胺碘酮。由于心电图示尖端扭转型室速（图8），坚定了予以患者β受体阻滞剂治疗的决定，但前提是保持干体重。首先给予患者艾司洛尔负荷剂量静推，同时美托洛尔口服，抑制了室性心律失常的发生。静脉停用艾司洛尔后，逐渐增加美托洛尔剂量，患者未再发作室性心律失常。
图8.心电图示室性心律失常
但是，治疗并未到此结束。指南推荐，药物治疗只能作为ICD的辅助，考虑患者已达到了ICD指征，于是在心肌梗死4周后复查心脏彩超没有明显改善前提下，经家属同意，患者植入ICD。对于ICD后稳定期的患者需要预防电风暴的发生，β受体阻滞剂是受推荐的辅助用药。高选择性b1受体阻滞剂可克服传统β受体阻滞剂的缺点，具有更强的心脏保护作用和更小的副作用，故在保持干体重，复查BNPng/L的前提下，将患者治疗药物由美托洛尔替换为b1选择性更高的比索洛尔10mgqd。随访1个月，ICD程控及动态心电图未发现患者再发生室颤，多源性室性早搏也显著减少。
来源：《国际循环》
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