乡村全科执业助理医师资格考试

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2-3-11心脏触诊检查

视

频

要

点

触诊心脏触诊检查包括心尖搏动、心前区震颤和心包摩擦感等。

(1)心尖搏动:用二步法，先用手掌感觉心尖搏动大概位置，再用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹触诊搏动的具体位置和范围。正常情况见“视诊”相关内容。

应试流程

(2)心前区震颤:用手掌尺侧(小鱼际)或手指指腹触诊整个心前区，尤其各瓣膜位置，如感觉细小振动为震颤，提示该部位器质性心脏病变。

(3)心包摩擦感:用手掌或手掌尺侧(小鱼际)触诊胸骨左缘第4肋间，感觉是否有收缩期和舒张期双相摩擦感，坐位前倾更明显。

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今

日

要

点

考点三十四、异位妊娠

(一)症状及体征

1.停经　除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，输卵管壶腹部和峡部妊娠多有6~8周停经。有25%患者无明显停经史。

2.阴道出血　常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。

3.腹痛　95%以上的输卵管妊娠的患者以腹痛为主诉就诊。

4.晕厥与休克。

5.出血量不多时患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张，出血多时可出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，压痛以患侧输卵管处为甚。移动性浊音阳性。严重者贫血貌，出现休克表现，如面色苍白、四肢厥冷、脉速细弱、血压下降等。

6.盆腔体征　妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满，触痛。宫颈举痛明显。

(二)诊断

1.血β-HCG测定　是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时一般较正常妊娠时血HCG低。

2.超声诊断　B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用。

3.诊断性刮宫　在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。

4.后穹隆穿刺或腹腔穿刺　后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑有腹腔内出血。若抽出血液放置后不凝固，证明有血腹存在。

(三)鉴别诊断

1.早期妊娠流产　有停经史，HCG测定阳性，但腹痛为下腹中央阵发性疼痛，妇科检查宫口可开大或有组织堵塞，附件区无包块，无压痛。B超检查宫内可探及妊娠囊，宫旁无异常。

2.卵巢黄体破裂　疼痛性质及下腹查体同异位妊娠，但患者无停经史，发作时间在黄体期，HCG测定阴性可作出鉴别。

3.卵巢囊肿蒂扭转　表现为一侧附件区的突发剧痛，无阴道流血，无停经史，查体患侧附件区可触及包块，界清，触痛明显。B超及HCG测定可帮助鉴别。

4.急性阑尾炎　典型者表现为转移性右下腹疼痛，伴发热，血象明显升高。无停经史，HCG测定阴性，B超附件区无包块可鉴别。

考点三十五、阴道炎

阴道炎是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发病。其明确诊断及类型如下:

阴道炎类型的鉴别

考点三十六、缺铁性贫血

(一)概述

由于体内铁缺乏，造成血红素合成量减少引起的一种小细胞低色素性贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效。

(二)临床表现

皮肤干燥、毛发无泽、反甲(匙状指)、行为异常、烦躁、易怒、异食癖等。

(三)治疗原则

1.原则:祛除病因，补充铁剂。

铁剂:硫酸亚铁、琥珀酸亚铁，剂量:铁元素4~6mg/(kg??d)方法:两餐之间促进吸收。

2.输血:适应证:①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者，②合并感染者，③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。

考点三十七、甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症简称甲减，是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。

血TSH↑是原发性甲减最敏感的诊断指标。

原发性甲减的病变部位在甲状腺，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性提示自身免疫性甲状腺炎，继发性甲减:促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH升高为下丘脑性、TSH不升高为垂体性。

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模

拟

真

题

1.男，22岁，因急性病毒性心肌炎5天住院，近2天出现心慌，气短，不能平卧，查体:心脏扩大，心率:次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下未触及，下肢无水肿，最可能诊断是

A.急性左心衰竭

B.急性右心衰竭

C.慢性左心衰竭

D.慢性右心衰竭

E.慢性全心衰竭

A

左心衰竭主要表现为肺淤血和心输出量下降导致的呼吸困难及乏力，双侧肺底湿啰音，可闻及哮鸣音，心脏扩大、心率增快、可闻及S2亢进、舒张期奔马律，右心衰竭主要表现为体循环淤血所致的颈静脉怒张、肝静脉回流征阳性，下肢水肿等。因急性病毒性心肌炎住院，出现的左心衰竭故选A。

2.男婴，7月龄。因受凉后低热、咳嗽、气促4天来诊。查体:T37.8℃，R52次/分，两下肺可闻及细湿啰音。化验室:WBC7.1×/L，N0.78，胸部X线片显示双下肺斑片状阴影。最可能的诊断是

A.肺结核

B.肺水肿

C.胸腔积液

D.支气管肺炎

E.支气管异物

D

患儿受凉后咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听诊闻及细湿啰音和(或)胸部X线片显示双下肺斑片状阴影可诊断为支气管肺炎。

3.男，40岁。胸闷，憋气伴低热、盗汗2周。肺结核病史10年。胸部X线片显示右侧胸腔中等量积液。最可能出现的阳性体征是

A.左肺呼吸音减弱

B.气管向右侧移位

C.胸壁皮下气肿体征

D.右肺触觉语颤增强

E.右下肺叩诊呈浊音

E

结核性胸膜炎早期有胸膜摩擦音，形成中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

4.男，59岁。胸骨后疼痛伴烧心、反酸2个月，餐后及卧位时加重，伴轻度间歇性吞咽困难，服用奥美拉唑可以减轻，有长期吸烟饮酒史，最可能的诊断是

A.食管癌

B.癔球症

C.食管憩室

D.食管结核

E.胃食管反流病

E

胃食管反流病常见的典型症状是烧心、反酸，非典型症状有吞咽困难和胸骨后异物感，服用质子泵抑制剂可缓解。

5.男，72岁。体检心电图报告:窦性心律，心率∶56次/分。偶发房性早搏，既往无慢性病史，目前无其他不适，对该患者的正确处理是

A.口服阿托品提高心率

B.心动过慢，应进一步检查

C.建议患者安置永久性起搏器

D.不必药物治疗，定期复查心电图

E.口服β受体拮抗剂，治疗房性早搏

D

房性早搏可见于高血压、瓣膜病等心房增大的患者，也常见于正常人，多数情况下不需药物控制，定期复查心电图。

6.女，30岁。半个月前因上腹痛就诊，被诊断为:十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染，已经口服法莫替丁半个月，进一步治疗建议中错误的是

A.可配合口服胃黏膜保护剂

B.持续抗幽门螺杆菌治疗1个月

C.抑酸剂治疗疗程可为1个半月

D.无论溃疡是否愈合均需抗幽门螺杆菌治疗

E.若法莫替丁疗效欠佳，可改用PPI治疗

B

H2受体拮抗剂是治疗消化性溃疡的主要药物，抗幽门螺杆菌治疗方案有:(1)标准三联(PPI+羟氨苄青霉素+克拉霉素/甲硝唑)，1个疗程为7~14天。该方案所面临的主要问题是耐药人群增多，根除率下降，(2)含铋剂四联(PPI+两种抗生素药物+铋剂)，1个疗程为7~14天，这个方案是有效的选择。

7.女40岁。上腹部疼痛伴恶心、呕吐7小时，1小时前疼痛转移至右下腹，查体:右下腹压痛，反跳痛(+)。化验:血WBC14.6×/L，N0.80。最可能的诊断是

A.急性胃炎

B.急性胰腺炎

C.急性阑尾炎

D.急性胆囊炎

E.急性肠梗阻

C

急性阑尾炎的临床表现:腹痛典型患者腹痛开始的部位多在上腹、剑突下或脐周围，约经6~8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。腹膜刺激征包括右下腹压痛、肌紧张和反跳痛。右下腹麦氏点压痛是最常见、最重要的体征。

8.男，47岁。进食油腻饮食后中上腹持续疼痛7小时，频繁呕吐伴发热，排气排便正常，查体:T38.7℃，巩膜无黄染，上腹部肌紧张，中上腹压痛(+)，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。化验血WBC17.1×/L，立位腹平片检查:膈下未见游离性气体，未见肠管扩张及气液平。最可能的诊断是

A.急性胰腺炎

B.急性胆囊炎

C.胃溃疡穿孔

D.急性心肌梗死

E.绞窄性肠梗阻

A

急性胰腺炎临床表现:急性起病，突发上腹痛，可伴有呕吐、发热等，多与饮酒或脂肪餐有关。主要腹部体征是上腹压痛。

9.女，21岁。未婚，月经来潮3小时，下腹疼痛不能平卧2小时，呕吐1次。既往有类似情况，疼痛发生于月经期第一天，第二天自然缓解。盆腔超声检查:子宫及双侧附件未见明显异常。最可能的诊断是

A.异位妊娠

B.急性盆腔炎

C.原发性痛经

D.急性胃肠炎

E.输尿管结石

C

原发性痛经在青春期多见，常在初潮后1~2年内发病，疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第一日疼痛最剧烈，持续2~3日后缓解。疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，妇科检查无异常发现。

10.男，34岁。间断水肿3年，加重1个月。既往体健。查体:BP/95mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。尿沉渣镜检红细胞10~15/高倍视野，尿蛋白定量2.8g/h小时，血肌酐μmol/L。最可能的诊断是

A.肾病综合征

B.糖尿病肾病

C.高血压肾病

D.慢性肾盂肾炎

E.慢性肾小球肾炎

E

诊断需符合以下诊断指标:蛋白尿和(或)血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者，若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者，随病情迁延在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断慢性肾小球肾炎。

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