作者：施焕中首都医科医院呼吸与危重症学科主任
在我的印象中，过去20年间胸膜疾病领域的临床研究进展是非常有限的。除了得益于靶向药物的不断问世，小部分恶性胸腔积液病人的生存时间得以延长，此外，不再有别的惊喜亮点。几乎所有发表在著名杂志诸如JAMA和BlueJournal关于恶性胸腔积液治疗研究的论文，都集中在减轻气促症状和提高生活质量等方面。恶性胸腔积液的诊断还依靠原先的技术，虽略有改良，但高度并不超越年报道的纤维光学胸腔镜术（RespirMed;84:23-26）。
直到今天，言及恶性胸腔积液的发病率，还得引用美国和英国20多年前的数据。即使是美国，这一组数据也是估算出来，实际上没有一个国家能拿得出真正意义的流行病学资料。现在的指南（年英国版）推荐，诊断明确的恶性胸腔积液只要没有症状，便不做任何处置，因为任何干预手段都不能改善病人的预后。这是医学上一个很无奈的角落。
最近，《新英格兰医学杂志》发表了一篇令人激动的综述，题为PleuralDisease，两位作者中的一位便是胸膜疾病鼻祖Dr.Light（NEnglJMed;:-）。我在NEnglJMed网页检索了一下，发现这是该杂志自创刊以来发表过的唯一一篇关于胸膜疾病的专题综述。将检索文献类型限定为review，在title中出现pleural一词的文章独此一篇。年Dr.Light也曾在NEnglJMed发表过一篇专题文章（NEnglJMed;:-），题为PleuralEffusion，栏目是ClinicalPractice，篇幅不及7页。
在权威医学刊物发表综述，作者必须拥有长年直接相关的工作背景，发表若干篇高质量的研究论文，绝对不看“做过多少例”。这些总结全世界研究的成果、提供循证医学的证据、阐明目前的观点、推荐可行的诊治方案、指明今后的努力方向的综述，无一例外都是杂志的约稿，不可能接受作者主动投稿。
这么说吧，Dr.Light发表这一篇综述，全世界医生不会有一个同行怀疑他的能力，也不会故意否定综述的权威性。另一方面，近期肯定会有读者包括医学新丁质疑文中的某一种观点，然后很快就会写信给NEnglJMed，杂志会将读者来信连同作者回复一并刊登出来。人们在进行这样的交流时会很直接，不理会留情面或者畏惧权威这一套，那是非常有益的学术交流。
不可否认，我国现阶段的医学科学水平与欧美国家相比，还有相当大的距离。据我所知，中华医学会系列杂志邀请专家撰写述评、专论等指导性文章时，充分考虑到作者的工作经验。这是值得肯定的。也应该看到，很多中文杂志发表的综述是由研究生准备课题时顺手写的。考虑到实际情况，我并不完全反对这种做法。这样的综述有一定的正面作用，医院的临床医生介绍国内外的学术动态、技术进展、以及观念更新等方面都有积极的作用，值得鼓励。
Dr.Light和他的合作者在年的新综述中，首先简单介绍了胸膜腔的解剖和生理学特点，接着介绍胸腔积液的评估，强调第一步是辨别胸腔积液是渗出性还是漏出性。这些都是我们从教科书中早已得知了的常识。
综述指出，最常见的渗出液是肺炎旁积液，其基础治疗是选择适宜的抗生素，最好有病原学和药敏结果依据支持。在判断肺炎旁积液和脓胸患者的预后时，可以使用RAPID评分（Chest;:-55）。Dr.Light认为，行胸腔引流时使用14F大小的猪尾导管置管就好，太小容易引起堵管。如果引流不畅，可以尝试注入t-PA+DNase，部分患者有效。一旦超声发现分房现象，宜尽早施行外科胸腔镜术，尽可能避免行开胸，因为后者创伤性大。
关于恶性胸腔积液，Dr.Light更倾向于置管引流，而不主张施行胸膜固定术。有学者提出，可以置管引流之后注入滑石粉等固定剂。
关于复杂性漏出液，没有太多的新观点和新措施，要做的事是处理原发疾病。
关于气胸的临床研究，有些新东西。由于新技术如高分辨CT的广泛应用，从前很多“特发性气胸”的原因得到确认，譬如说脏层胸膜下的肺大泡破裂等。
关于气胸量大小的分度，目前没有统一的意见。美国版指南（Chest;:-）将压缩肺上缘至胸廓顶的距离大于3cm归为“大量”；而英国版指南（Thorax;65:Suppl2:ii18-ii31）则在肺门水平将压缩肺外缘至胸廓侧壁的距离大于2cm归为“大量”。
有对比研究指出，按照美国版和英国版判断气胸量大小在实际工作中的一致性极差。上述两种方法可能均不适用于中国，理由是我国是结核高负担国家，结核性胸膜炎很常见，因此发生胸膜粘连的机会很大，测量上述的3cm或2cm是不可靠的。不过，本文提出的这个观点没有研究资料支持，纯属个人看法。今后，应用CT技术来定量分析气胸量的大小可能会有意义，至少具有研究价值。
70%的气胸患者只需要门诊简单的抽气，不需要住院治疗。需要引流时，推荐使用小管径的引流管（14F）。压缩肺通常在3天之内复张，3～5天后仍无肺复张，则应考虑外科胸腔镜手术。
上述是我阅读Dr.Light新综述的体会，与同行们分享和共勉。
施焕中赞赏
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